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1、頸椎前路手術(shù)入路相關(guān)解剖學(xué)探究進(jìn)展［摘要］頸椎前路手術(shù)入路周圍的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，伴行有重要的神經(jīng)、血管及組織，包括皮膚、頸筋膜、頸闊肌、胸鎖乳突肌、舌骨下肌群、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)、動(dòng)脈鞘、臟器鞘等重要組織，在該部行手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。因頸前部錯(cuò)綜復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，使得頸椎手術(shù)成為解剖學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)，許多學(xué)者做了大量的相關(guān)解剖學(xué)研究，為了更好地了解疾病的發(fā)生原因，為臨床提供解剖學(xué)依據(jù)，本文就近年來頸椎前部的應(yīng)用解剖學(xué)研究現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。［關(guān)鍵詞］頸椎；前方入路；解剖；研究進(jìn)展［中圖分類號(hào)］R323.1［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］167
2、4-4721(2012)07(a)-0014-03頸椎前路手術(shù)入路周圍的解剖結(jié)構(gòu)特殊、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，伴行有重要的神經(jīng)、血管，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，被一些手術(shù)醫(yī)生視為手術(shù)的髙危區(qū)域O1955年RobinsonRA等［1］在對(duì)頸筋膜深刻理解的基礎(chǔ)上最先應(yīng)用其行頸椎前方橫切口入路治療頸椎間盤突出癥，但該術(shù)式僅適用于單階段椎間盤突出癥的治療。1957年，SowthwichW0等⑵詳細(xì)地闡述了該入路，將其發(fā)展到了C3-T1并沿用至今。此后許多學(xué)者在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了大量進(jìn)一步的研究并進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道。1頸前皮膚、肌肉等解剖結(jié)構(gòu)及臨床意義頸前部皮膚較薄，有橫行
3、的皮紋，所以頸部手術(shù)多做橫切口，橫切口有利于美容縫合，減少瘢痕組織形成，但該術(shù)式僅適用于單節(jié)段椎間盤突出癥的治療。BaileyRW等［3］在1960年描述了經(jīng)胸鎖乳突肌前緣斜切口入路行頸椎骨折融合術(shù)斜切口，李艦等［4］行頸椎前外側(cè)改良L形切口治療上頸椎病變，但其皮膚縫合時(shí)瘢痕較多，較適用于多節(jié)段的頸椎疾患的手術(shù)治療。頸闊肌為寬而薄的肌片，其下為胸鎖乳突肌，胸鎖乳突肌為頸前區(qū)、頸外側(cè)區(qū)的分界，頸外側(cè)區(qū)許多重要結(jié)構(gòu)由其后緣穿出，其淺層為頸筋膜及頸闊肌覆蓋，可用于手術(shù)中定位及保護(hù)周邊結(jié)構(gòu)免受損傷。淺層之下是第2纖維層，也就是頸中筋膜，包繞舌骨下肌
4、群。舌骨下肌群為位于中線兩側(cè)的扁條肌，淺層為并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌，深層為上下相續(xù)的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。喉下部，在胸鎖乳突肌和舌骨下各肌之間，有舌骨下神經(jīng)褸越過，貼于頸動(dòng)脈鞘上，頸前路手術(shù)中，可用舌骨下肌群作為解剖標(biāo)志來定位手術(shù)入路及術(shù)中減少牽拉損傷。2頸前筋膜的解剖特點(diǎn)及臨床意義RobinsonRA等［1］在對(duì)頸筋膜及其間隔深刻理解的基礎(chǔ)上開展了從內(nèi)臟鞘與頸動(dòng)脈鞘之間到達(dá)頸椎的手術(shù)入路。頸部筋膜分為深淺兩層，在淺筋膜內(nèi)有頸闊肌，其深面的頸深筋膜，稱頸筋膜。頸筋膜又可分為淺、中、深三層，頸筋膜淺層又稱為封套筋膜，包繞頸部并包裹前方
5、的胸鎖乳突肌和后方的斜方?。辉S多學(xué)者認(rèn)為頸筋膜中層分為三層，即胸骨舌骨肌-肩胛舌骨肌層、胸骨甲狀肌-甲狀舌骨肌層和臟筋膜。但單建林等［5］認(rèn)為頸筋膜中層分為深淺兩層，淺層覆蓋著肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，深層為舌骨下肌間膜，分隔氣管前的舌骨下肌群，兩層在舌骨下肌群邊緣匯合，向外頸筋膜中層在頸動(dòng)脈鞘的前外側(cè)融入頸動(dòng)脈鞘。在頸筋膜中層內(nèi)為臟器鞘、外為頸動(dòng)脈鞘、前為封套筋膜、后為椎前筋膜的潛在間隙內(nèi)，頸筋膜中層為具有一定張力的筋膜，其內(nèi)包含少量的疏松結(jié)締組織，在行長(zhǎng)階段頸椎前路手術(shù)時(shí)，在銳性分離封套筋膜后，應(yīng)加以區(qū)分的銳性分離頸筋膜中層，在該部位進(jìn)入
6、椎前筋膜是相對(duì)安全的。頸筋膜深層即為椎前筋膜，椎前筋膜又分為深淺兩層。淺層致密，向外續(xù)行構(gòu)成頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)壁、后壁、前側(cè)壁，并與來自前方的頸筋膜中層結(jié)合構(gòu)成頸動(dòng)脈鞘的前壁外側(cè)部分及外側(cè)壁。深層薄弱，頸前筋膜的深層緊貼椎體，向外走行于頸動(dòng)脈鞘后方，向外覆蓋頸長(zhǎng)肌、斜角肌、頭長(zhǎng)肌、肩胛提肌，走行于頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈后方，兩層易分離。在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣到食管后方的范圍內(nèi)，在進(jìn)行了椎前筋膜淺面臟器鞘后方的鈍性分離后，可以安全地銳性切開或剪開椎前筋膜，而不會(huì)傷及喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈，且越靠近中間越安全［6-7］o頸椎椎前筋膜的解剖特點(diǎn)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系
7、可使頸前入路更為安全合理，手術(shù)應(yīng)避免過度牽拉。3頸動(dòng)脈鞘的相關(guān)解剖及臨床意義頸動(dòng)脈鞘被一結(jié)締組織鞘包繞形成，在該結(jié)締組織鞘內(nèi)部，外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)為頸動(dòng)脈，后方是迷走神經(jīng)，前方為舌下神經(jīng)降支。許多文獻(xiàn)認(rèn)為頸動(dòng)脈鞘為孤立的桶狀結(jié)構(gòu)[8-9]o頸動(dòng)脈鞘的淺面有胸鎖乳突肌、甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌下部、頸襟及甲狀腺上中靜脈；后方有甲狀腺下動(dòng)脈通過，隔椎前筋膜有頸交感干神經(jīng)、椎前肌和頸椎橫突等；頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)有咽、食管、喉、氣管頸部，喉返神經(jīng)和甲狀腺側(cè)葉等。在頸右側(cè)，靠近頸動(dòng)脈鞘處切開頸筋膜中層很少傷及右喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈；在左側(cè)，可
8、采取同樣的方式來銳性分離頸筋膜中層。在C3水平以下沿頸動(dòng)脈鞘前內(nèi)側(cè)銳性分離頸筋膜中層也很少傷及喉上神經(jīng)和甲狀腺上動(dòng)脈。因此，頸動(dòng)脈鞘可作為安全解剖的標(biāo)志對(duì)頸筋膜中層進(jìn)行銳性分離。
