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1、醫(yī)院迎評工作介紹山東大學(xué)第二醫(yī)院 司春峰四、如何現(xiàn)場評審評審員手冊請?jiān)趯?yīng)項(xiàng)目中填寫各條款涉及的評審要素評審方法評審支持工具資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核依據(jù)鏈接名詞釋義范本展示請?zhí)顚懺摋l款評審時(shí)需要查閱的文檔名稱請?zhí)顚懺摋l款需要調(diào)查訪談對象、方式及內(nèi)容提綱請?zhí)顚懺摋l款涉及的必檢點(diǎn)位、環(huán)節(jié)和訪視主要程序、內(nèi)容請?zhí)顚懺摋l款中可以采用案例追蹤技術(shù)路徑與基本路線圖請?zhí)顚懺摋l款需抽查考核診療規(guī)范與“三基”操作項(xiàng)目名稱請?zhí)顚懽鳛樵摋l款評審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范性文件等的信息請?zhí)顚懕緱l款涉及的需要給予釋意的關(guān)鍵詞請?zhí)顚懪c該條款對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)樣式范本名稱（如護(hù)士長手冊）三級綜合醫(yī)院等級
2、評審 標(biāo)準(zhǔn)幾點(diǎn)體會醫(yī)院等級評審（復(fù)核）—優(yōu)質(zhì)醫(yī)院—三級特等醫(yī)院（區(qū)域醫(yī)療中心）優(yōu)質(zhì)醫(yī)院是什么樣的？不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（等級評審、JCI評審）系統(tǒng)化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺建設(shè)）多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（平衡計(jì)分卡、品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等）符合全面質(zhì)控的要求體會一評審標(biāo)準(zhǔn)描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？評審重點(diǎn)—質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體會二與JCI標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別一靜 一動 四大管理體系 四大管理要件體會三關(guān)于管理使命宗旨發(fā)展戰(zhàn)略救治疑難危重病人，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，開
3、展臨床醫(yī)學(xué)研究，促進(jìn)人民身心健康全心全意為人民健康服務(wù)特色強(qiáng)院、管理強(qiáng)院、科技強(qiáng)院、服務(wù)創(chuàng)新愿景建成“特色明顯、國內(nèi)一流、國際知名”的醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院為什么而存在、為什么而發(fā)展？靜動 怎樣向目標(biāo)前進(jìn)？ 持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)四大管理體系 大培訓(xùn) 大運(yùn)行 大質(zhì)控 大應(yīng)急大培訓(xùn)培訓(xùn)重要性沒有經(jīng)過訓(xùn)練的士兵上戰(zhàn)場沒有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，往往是無效管理。1.全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念2.科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專業(yè)化水平3.自我學(xué)習(xí)發(fā)展人—人才—人物大運(yùn)行每個(gè)單位的獨(dú)立運(yùn)行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，共同運(yùn)動前進(jìn)職能部門加強(qiáng)溝通，共同向一個(gè)目標(biāo)前進(jìn)多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機(jī)制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)
4、公開、投訴）大質(zhì)控全面質(zhì)控組織、制度、職責(zé)、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式98項(xiàng)三級管理體系：醫(yī)院部門科室組織體系質(zhì)量管理體系指標(biāo)體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項(xiàng)）監(jiān)管機(jī)制科室上報(bào)部門檢查及指標(biāo)分析院級檢查及指標(biāo)分析投訴、舉報(bào)院務(wù)會匯報(bào)（月、年）獎懲辦法量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護(hù)士長考核醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會倫理委員會放射防護(hù)安全管理委員會護(hù)理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會設(shè)備管理委員會消防安全委員
5、會護(hù)理部感染管理科設(shè)備部保衛(wèi)部各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量管理體系山東大學(xué)第二醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（98項(xiàng)）序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)部2院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務(wù)部3急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)急診科醫(yī)務(wù)部……47手術(shù)安全核查率100%手術(shù)室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部……56不良事件報(bào)告率≥95%各臨床醫(yī)技科室、門診、護(hù)理單元醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、院感科57各種檢查申請單合格率≥90％各臨床科室和門診科室醫(yī)務(wù)部、門診部……96大型總務(wù)設(shè)備合格率100%總務(wù)部質(zhì)管辦97消防器材配置合理，維
6、修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率100%保衛(wèi)部質(zhì)管辦98衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元愛衛(wèi)會質(zhì)量管理體系運(yùn)用質(zhì)量管理工具不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量家屬頻繁更換隨意調(diào)滴速文化程度差異主動服務(wù)意識差宣教不到位評判性思維能力較差溝通技巧欠缺巡視不及時(shí)護(hù)士患者及家屬患者在靜脈輸液時(shí)呼叫率高改進(jìn)措施嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度護(hù)士長指派專人登記呼叫器呼叫次數(shù)在輸液架設(shè)置提示語，告知家屬不要隨意調(diào)整滴速固定陪人強(qiáng)主動服務(wù)意識加強(qiáng)巡視溝通技巧培訓(xùn)培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士“我的病人我負(fù)責(zé)”意識呼叫器紅燈率由50%降低至10%CQI項(xiàng)目名稱：降低靜脈輸液過程中患者呼叫護(hù)士的紅燈率大應(yīng)急1.在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？2.科室里急
7、救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？3.醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？4.網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？5.突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭了，作為一家三甲醫(yī)院該怎么辦？建立相關(guān)預(yù)案，細(xì)化到科室，定期演練。突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案消防應(yīng)急預(yù)案制定和落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急處置預(yù)案由各相關(guān)部門牽頭，修訂、完善各不良事件應(yīng)急處置預(yù)案共19個(gè)，定期演練、培訓(xùn)信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案（雙路供電、EPS）電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案……四大管理要素管理人才 管理理念 管理工具 管理平臺管理人才臨床科主任—具備一定的管理
