術(shù)后慢性疼痛治療新進(jìn)展.pdf

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1、2011-03-10病例分享∑患者，女，53歲∑6個(gè)月前因返流性食道炎行胃鏡檢查，檢查過(guò)程中食道穿孔，急診全麻下行開(kāi)胸食道修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后慢性疼痛治療新進(jìn)展∑術(shù)后傷口愈合后開(kāi)胸部位疼痛持續(xù)存在，性質(zhì)為麻刺痛，NRS7-8分，衣物接觸可誘發(fā)疼痛。嚴(yán)重影響食欲、睡眠。體重下降10余公斤。北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科疼痛診療∑查體：患者痛苦面容，消瘦。手術(shù)切口及上下各李君1個(gè)肋間感覺(jué)減退，痛覺(jué)超敏。“大夫，太疼了，真不想活了！”定義提綱∑手術(shù)后切口或切口周?chē)弁础贫x∑臨床表現(xiàn)∑持續(xù)至少2個(gè)月以上∑流行病學(xué)∑預(yù)防∑排除其

2、他原因∑病因∑治療流行病學(xué)慢性疼痛發(fā)生率重度慢性疼痛∑外科手術(shù)后疼痛總的發(fā)生率為10%-50%，其中（10分大于5分）2%-10%患者的疼痛非常劇烈。開(kāi)胸手術(shù)30%-40%10%截肢術(shù)30%-50%5%-10%∑術(shù)后慢性疼痛很少列入被告知的并發(fā)癥！冠脈搭橋術(shù)30%-50%5%-10%乳腺手術(shù)20%-30%5%-10%（我院21%）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)10%2%-4%Kehlet,Woolf.2006,Lancet剖腹產(chǎn)10%4%12011-03-10病因——術(shù)前因素∑遺傳易感性：V兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（CO

3、MT）的功能基因多態(tài)性與不同的疼痛敏感性有關(guān)；∑發(fā)生率高V紅色頭發(fā)和皮膚白皙女性對(duì)疼痛更敏感，這和melanocortin-1受體基因有關(guān)。∑對(duì)患者影響重大且持久∑年齡和性別：年輕、女性∑患者的心理因素：焦慮、抑郁∑術(shù)后慢性疼痛研究成為學(xué)術(shù)研究熱點(diǎn)MaguireMF,etal.Eur.J.Cardiothorac.Surg.2006;29:873-9WildgaardK,etal.Eur.J.Cardiothorac.Surg.2009;36:170-80JuH,FengY,etal.EuropeanJo

4、urnalofPain2008;12:378-84病因——術(shù)中因素∑手術(shù)種類(lèi)：V截肢術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、乳腺切除術(shù)、疝成形術(shù)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率最高。V剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、髖部手術(shù)等也會(huì)發(fā)生術(shù)后慢性疼痛?！剖中g(shù)技術(shù)、切口部位、手術(shù)時(shí)間∑鎮(zhèn)痛方法：肋間神經(jīng)冷凍JuH,FengY,etal.EuropeanJournalofPain2008LoneNikolajsen,etal.EuropeanJournalofPainSupplements2009病因——術(shù)后因素病因——圍術(shù)期疼痛∑術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均存在∑神經(jīng)瘤

5、∑可能的機(jī)制∑瘢痕中樞及外周敏化∑麻醉醫(yī)生在這一過(guò)程中起到重要作用！∑炎癥粘連22011-03-10中樞敏化的促發(fā)因素中樞敏化的后果?術(shù)前的傷害性刺激和疼痛?當(dāng)重度疼痛超過(guò)24h以上就會(huì)發(fā)生神經(jīng)重塑使神?切割傷害感受經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。PMArnstein.JournalofNeuroscienceNursing1997?術(shù)中和術(shù)后炎癥反應(yīng)TJCoderre.Pain1993?當(dāng)疼痛超過(guò)一年，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮。?神經(jīng)損傷會(huì)造成更持久的WEBroadhead.JAMA2641990異位放電L

6、SHitchcock.JournalofPainandSymptomManagement1994?內(nèi)臟神經(jīng)的興奮地上本沒(méi)有路，走的人多了，也便成了路?！斞干窠?jīng)病理性疼痛診斷依據(jù)∑手術(shù)后慢性疼痛往往含有神經(jīng)病理性疼痛∑外周或中樞神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)的疼痛的成分?！葡嚓P(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷∑疼痛區(qū)域感覺(jué)部分或完全喪失∑神經(jīng)病理性疼痛為難治性疼痛?！铺禺悪z查證實(shí)：外科證據(jù)、影像、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、體感誘發(fā)電位、皮膚活檢癥狀癥狀∑手術(shù)部位或手術(shù)部位損傷神經(jīng)的支配范圍的自發(fā)∑情緒反應(yīng)：焦慮、抑郁、自殺傾向性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、

7、痛覺(jué)超敏、感覺(jué)異常?！苾?nèi)臟反應(yīng)：惡心、嘔吐∑最輕柔的觸摸也會(huì)引起疼痛，使得他們無(wú)法完成日常活動(dòng)（如穿衣）。∑運(yùn)動(dòng)功能障礙∑截肢后可能出現(xiàn)幻肢痛，乳腺切除術(shù)后可能出現(xiàn)乳房幻痛。32011-03-10體征輔助檢查∑手術(shù)部位或手術(shù)部位損傷神經(jīng)支配范圍的痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏或感覺(jué)減退。∑除腰椎手術(shù)后疼痛綜合征外，大部分無(wú)特殊針對(duì)性的輔助檢查。必要時(shí)可做X線、CT、骨掃描∑扳機(jī)點(diǎn)等檢查排除器質(zhì)性病變。∑肌肉發(fā)僵、痙攣或攣縮∑神經(jīng)病理性疼痛評(píng)估量表進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛篩∑植物神經(jīng)功能障礙：相應(yīng)部位營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)查?！苹贾[

8、脹∑必要時(shí)行疼痛區(qū)域神經(jīng)電生理檢查、定量感覺(jué)檢查，確定是否存在神經(jīng)病理性疼痛?！葡蓊A(yù)防圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的策略∑治療困難、花費(fèi)巨大，預(yù)防非常重要。?盡量減少興奮向中樞的傳導(dǎo)，∑預(yù)防手術(shù)中的神經(jīng)和組織損傷。降低中樞敏化?減少中樞神經(jīng)重塑∑圍術(shù)期疼痛與術(shù)后慢性疼痛相關(guān)。?多作用位點(diǎn)、多模式、多學(xué)∑Katz等人研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)胸術(shù)后前48小時(shí)的疼痛與科參與的圍術(shù)期疼痛治療術(shù)后1.5年的慢性疼痛明顯相關(guān)。?減少神經(jīng)損傷?個(gè)體化鎮(zhèn)痛單次超前給藥不足