非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn).doc

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1、2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及持續(xù)改進(jìn)為了進(jìn)一步規(guī)范化非計(jì)劃再次手術(shù)及降低非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),2013年07月01日給予各科室分發(fā)非計(jì)劃再次手術(shù)材料,囑各手術(shù)科室課內(nèi)學(xué)習(xí),并匯總數(shù)據(jù)上交。2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)3例,3月份外一科1例,4月份外二科1例,5月份五官科1例。一、2013年上半年非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析:因術(shù)后并發(fā)癥再次手術(shù)2例,術(shù)中操作不當(dāng)再次手術(shù)1例。二、原因分析:1、外一科及外二科于術(shù)前檢查結(jié)果分析判斷不充分導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生,進(jìn)行再次手術(shù)。2、五官科非計(jì)劃再次手術(shù),進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)中因晶

2、狀體前囊膜為無色透明狀,于手術(shù)操作中會(huì)將少部分前囊膜組織殘留至前房中。三、持續(xù)改進(jìn):1、外一科質(zhì)量安全小組經(jīng)加強(qiáng)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),加強(qiáng)督導(dǎo),組織科內(nèi)參與討論,4-6月內(nèi)未再次發(fā)生類似非計(jì)劃再次手術(shù)。2、外二科于2013年4月9日進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù),5月17日方上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)于制度及流程不熟悉,醫(yī)務(wù)科已加強(qiáng)督導(dǎo),督促科室質(zhì)量安全小組加強(qiáng)監(jiān)管,并在次加強(qiáng)科內(nèi)人員對(duì)《非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度及流程》再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn),加強(qiáng)病例討論制度學(xué)習(xí),避免類似非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生。經(jīng)督導(dǎo)5-6月內(nèi)外二科未再次發(fā)生類似非計(jì)劃再次手術(shù)。3.加強(qiáng)五官科手術(shù)操

3、作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),于手術(shù)過程中做細(xì)致檢查,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。經(jīng)加強(qiáng)督導(dǎo)6月未發(fā)生類似非計(jì)劃再次手術(shù)。醫(yī)務(wù)科二〇一三年七月十五日

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