冠心病首次病程記錄.doc

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1、首次病程記錄2010-9-23，13:00反復胸悶、胸痛10年余，再發(fā)伴頭暈10分鐘。㈠病歷特點:1、現(xiàn)病史：患者近10年余來反復出現(xiàn)胸悶、胸痛情況，且胸悶、胸痛以心前區(qū)為主，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次發(fā)作時間大約有10余分鐘，以活動后或情緒激動時加重，經(jīng)休息或服硝酸甘油后可逐漸緩解，并且曾多次在我院內(nèi)科及海南省人民醫(yī)院住院診斷：冠心病、心肌梗塞、心絞痛、急性左心衰、高血壓3級極高危、高脂血癥，并給予藥物治療（具體藥名欠祥）、癥狀均有所控制，出院后長期服用硝酸甘油片、倍他樂克、卡托普利等，但易反復，于10分鐘前在行走活動中上述癥狀再發(fā)，同時伴有頭暈、視物

2、模糊癥狀，未做處理，遂來診要求住院治療。2、查體：體溫（腋溫）36.7℃，脈搏101次/分，呼吸20次/分，血壓170/85mmHg。神志清，精神差、慢性面容，體型肥胖，構(gòu)音清、對答切題。查體合作。全身皮膚黏膜未見出血點、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應靈敏，口角無歪斜，伸舌居中，口唇稍發(fā)紺，咽充血，肺氣腫征（+）、雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率101次/分，律不齊，偶聞及早博，大約1次/分，無雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾勒下未及，劍突下至臍上可見一縱行長約9cm手術(shù)疤痕，莫非氏征陰性，雙下肢無浮腫。未引出病理征。3、輔助檢

3、查：暫缺。㈡診斷及鑒別診斷:1、診斷:冠心病診斷依據(jù):　　1.冠心病心絞痛　　2.高血壓病3級極高?！　?.高脂血癥　　4.慢性支氣管炎　　5.阻塞性肺氣腫2、鑒別診斷:　　1.先天性心臟?。夯颊咭怀錾笥行呐K瓣膜病變的問題，有胸悶、發(fā)紺、頭暈等表現(xiàn)，行心臟彩超可協(xié)診?！　?.擴張型心肌?。河行貝?、心悸、頭暈等癥狀，行心臟彩超可協(xié)診。　　3.心律失常：有胸悶、心悸、頭暈、暈厥等癥狀，行心電圖協(xié)診。㈢診療計劃:　　1.完善相關(guān)檢查。　　2.抗血小板聚集、降血壓、降血脂。　　3.擴張冠狀動脈、減少心肌耗氧量、營養(yǎng)心臟、改善心肌缺血、抑制心室重構(gòu)?！　?/p>

4、4.抗感染、止咳、化痰、解痙平喘?！　?.對癥治療。住院醫(yī)師: