缺血性卒中急性期抗血小板治療.doc

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1、缺血性卒中急性期抗血小板治療2007美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）缺血性卒中急性期治療指南解析編者按：缺血性卒屮的規(guī)范治療歷來受到神經(jīng)科頁(yè)生的廣泛關(guān)注。2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AIIA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）更新了2005年版缺血性卒中急性期治療指南，從循證醫(yī)學(xué)的角度對(duì)缺血性卒中急性期治療進(jìn)行了總結(jié)。北京安貞醫(yī)院張茁教授就指南中有關(guān)缺血性卒中急性期抗血小板治療方面的問題做了概述，對(duì)缺血性卒中急性期的抗血小板治療起到促進(jìn)和規(guī)范的作用。卒中的高死亡率和窩致殘率是對(duì)神經(jīng)科的巨大挑戰(zhàn),進(jìn)一步規(guī)范缺血性卒中急性

2、期的各項(xiàng)診治措施是神經(jīng)科大夫面臨的一個(gè)求要課題。2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AIIA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）更新了2005年版缺血性卒中急性期治療指南，從循證醫(yī)學(xué)的角度對(duì)缺血性卒屮急性期治療進(jìn)行了總結(jié)。在缺血性卒中急性期的治療中，卒中單元和靜脈rtPA溶栓仍被認(rèn)為址最有效的治療方法?？寡“逯委熗瑯诱加协t要的地位：如何進(jìn)一步規(guī)范并提高阿司匹林的使用率;新型抗血小板藥物在缺血性卒中急性期是否令新的證據(jù):是否獲得指南推薦等都是大家關(guān)注的問題。本文就指南中的相關(guān)問題做一簡(jiǎn)述,希與對(duì)缺血性卒中急性期的抗血小板治療起到促進(jìn)和規(guī)范的

3、作用。1、單一口服抗血小板藥物阿司匹林冃前仍是缺血性卒屮急性期唯一有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物。國(guó)際腦卒屮試驗(yàn)（1ST）和中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)（CAST）評(píng)價(jià)了缺血性卒中發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)用阿司匹林（1ST平均用藥在缺血性卒中發(fā)病后19h,CAST則是25h）o1ST將19435例急性缺血性卒中患者分為阿司匹林300mg/d組和安慰劑組,結(jié)果顯示阿司匹林組14d病死率顯著降低（"0.03）,缺血性卒中復(fù)發(fā)率明顯減少（1V0.001）,而出血性卒中則與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.9%比0.8%）:6個(gè)月死亡和致殘率阿司匹林組顯

4、著降低（"0.03）。CAST研究包括21106例急性缺血性卒屮患者，給予阿司匹林160mg/d,共用4周。結(jié)果顯示阿司匹林組早期病死率顯著下降（"0.04），缺血性卒屮復(fù)發(fā)率下降（"0.01），出院時(shí)阿司匹林組的死亡和致殘率與對(duì)照組相比有下降趨勢(shì)，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)此2007年指南椎薦：絕大部分急性缺血性卒中患者24-48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（起始劑量325mg）（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。與2005年指南相比,該指南依據(jù)1ST結(jié)果增加了起始劑M325mg的推薦，而根據(jù)國(guó)人的CAST研究，作者認(rèn)為160噸起始劑最可

5、能也是一種選擇。盂要注意的是，24-48小時(shí)內(nèi)并不是指勿小時(shí)內(nèi)不能使用，而是強(qiáng)調(diào)腦梗死發(fā)生后如果無盡忌癥應(yīng)該盡早使用。如果患者適合溶栓治療，則仍然首選溶栓，阿司匹林應(yīng)該在溶栓24小時(shí)后使用,H前沒有證據(jù)溶栓24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林，顧不推薦。抵克力得、氯毗格宙和緩釋雙喘達(dá)莫在缺血性卒中的證據(jù)主要來自二級(jí)預(yù)防，迄今為止上述藥物均沒有針對(duì)缺血性卒屮急性期的研究，因此指南仍然維持了2005年版的推薦:缺血性卒中急性期不推薦單獨(dú)使用氯毗格宙（Ill級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），同時(shí)學(xué)術(shù)委員會(huì)呼吁盡快開始氯毗格雷在缺血性卒中急性期的研究。一

6、項(xiàng)氯毗榕雷針對(duì)急性缺血性卒屮和TIA的研究CASTIA正在進(jìn)行，預(yù)計(jì)2008年結(jié)束，其結(jié)果我門將拭冃以待。2、聯(lián)合口服抗血小板治療育證據(jù)表明急性冠脈綜合癥的思者早期皿該聯(lián)合使用阿司匹林與氯毗格宙，但是該聯(lián)合治療方案未在急性缺血性卒中中得到評(píng)價(jià),此前的MATCH和CHARISMA研究只評(píng)價(jià)了聯(lián)合治療在二級(jí)預(yù)防中的療效。其他抗血小板藥物聯(lián)合治療方案在急性缺血性卒中也尚未得到評(píng)價(jià)。因此指南仍指出：不推薦在缺血性卒中急性期聯(lián)合使用抗血小板藥物。3、靜脈抗血小板藥物糖蛋口Ilb/IIId受體牯抗劑H前在冠心病介入治療和急性冠脈綜

7、合癥高?；颊邞?yīng)用證據(jù)日漸豐富，但其在急性缺血性卒中的應(yīng)用研究還不盡如人意。2000年的I期劑杲爬坡研究顯示缺血性卒屮發(fā)作21小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗治療,癥狀性腦出血發(fā)生率與安慰劑相似,提示安全性較好。2005年針對(duì)400例發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中想者的II期研究結(jié)果顯示：阿昔單抗組思者3個(gè)月轉(zhuǎn)歸有改善趨勢(shì)，同時(shí)癥狀性顱內(nèi)出血也有增加趨勢(shì)。阿昔單抗治療急性缺血性卒屮的III期臨床研究山于出血增加已提前終止，相關(guān)數(shù)據(jù)還未見發(fā)表。基于上述研究結(jié)果，2007年版指南增加了對(duì)糖蛋aIlb/IIIa受體托抗劑的推薦：除了臨床試驗(yàn)外，在

8、缺血性卒中的急性期不推薦靜脈使用糖蛋白Ilb/IIId受體牯抗劑（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。綜上所述，2007年版缺血性卒中急性期治療指南仍推薦阿司匹林是冃前唯一有證據(jù)的抗血小板藥物。盡管指南不推薦氯毗格雷用于缺血性卒中急性期治療,但是專家組也呼吁盡快進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)。糖蛋門Ilb/IIla受體托抗劑由于其出血發(fā)生率高而試驗(yàn)被終止