繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的不同甲狀旁腺切除術(shù)式治療 (1)

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)·236·史里查適逢垡!Q!!堡曼旦釜!Q鲞箜!塑堡壘墊!里!塑曼墅至叢型蘭Q!!!塑!：!Q!墮!：!·專(zhuān)題·繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的不同甲狀旁腺切除術(shù)式治療張凌王文博中圖分類(lèi)號(hào)：R318．16文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoj：10．3969／j．issn．1671—4091．2011．05．002慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)是目前常見(jiàn)慢性疾病，據(jù)2007年資料顯示，13％的美國(guó)人口和16％的歐洲人口患有CKD[¨，而CKD5期患者接受規(guī)律性透析患者，隨著透析齡的增加，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondaryhyp

2、erpara—thyroidism，SHPT)患病率增高。盡管SHPT口服藥物也在快速發(fā)展，但是仍有5096左右的患者因?yàn)榉N種原因?qū)λ幬镏委熜Ч焕硐?，發(fā)展為難治性SHPT，表現(xiàn)為持續(xù)的高血磷、持續(xù)的高PTH，快速進(jìn)展的高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和心血管鈣化，此時(shí)需要盡早進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy，PTX)[2J。在鈣敏感受體激動(dòng)劑上市之前，PTX的手術(shù)率在透析患者中是上升趨勢(shì)，美國(guó)每年有2．5％的透析患者需要接受PTX治療[3

3、。Trombetti等[4】認(rèn)為，接受PTx的透析患者的致殘率和死亡率均低于未接受PTX的患者，患者PTx后的骨

4、痛消失，骨密度提高，骨折的發(fā)生率降低，心血管事件的發(fā)生率降低，生活質(zhì)量提高，生化指標(biāo)更接近于目標(biāo)值。近幾年我們的工作也證實(shí)了這點(diǎn)[5I。1PTX時(shí)機(jī)PTX的手術(shù)指征目前還沒(méi)有很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，總體原則為：藥物不能控制的難治性sHPT，并且有影像學(xué)甲狀旁腺明顯增大的證據(jù)者都可接受PTX治療，當(dāng)已發(fā)生骨骼畸形或心血管鈣化再行手術(shù)僅能停止病變發(fā)展，而血管鈣化難以逆轉(zhuǎn)。2004年美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南建議[e】：患者有嚴(yán)重S唧T[血全段甲狀旁腺激素(intactpar—athyroidhormone，iPTH)>800pg／m1]，且有高血磷和(

5、或)高血鈣癥，對(duì)藥物治療抵抗，應(yīng)行PTX。日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)2007年指南[，]主張較早手術(shù)，建議當(dāng)血iPTH>500pg／ml即可手術(shù)，甚至指出，iPTH<500pg／ml的病例，如果高鈣血癥、高磷血癥無(wú)法進(jìn)行管理也需考慮PTx，特別是在這樣的病例中，通過(guò)超聲檢查懷疑存在結(jié)節(jié)性甲狀旁腺增生的病例。2009年腎臟病改善全球預(yù)后指南關(guān)于CKD礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的臨床實(shí)踐指南[s]也建議，存在藥物治療無(wú)效的重度SHPT患者，應(yīng)行PTX，雖然還沒(méi)有可靠證據(jù)證明它對(duì)達(dá)到硬終點(diǎn)的影響。對(duì)于S職T合并鈣化防御患者，對(duì)PTx的效果有爭(zhēng)議，多數(shù)專(zhuān)家建議在病變?cè)缙冢瑳](méi)有大面

6、積潰瘍和感染之前，甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)(totalPTXwithautotransplantation，TPTX+AT)是最好選擇。也有認(rèn)為甲狀旁腺切除后對(duì)患者的生存沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。功能性腎移植患者，在以下情況時(shí)也需要PTX：高于正常人水平的PTH，合并持續(xù)性或進(jìn)行性高鈣血癥、進(jìn)行性骨痛、腎結(jié)石、異位鈣化，并且有甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)。2甲狀旁腺次全切除術(shù)早在1960年就有甲狀旁腺次全切除術(shù)(subtotalparathyroidectomy，SPTX)治療SHPT的報(bào)道[9J，此術(shù)式的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)為：兩側(cè)頸區(qū)探查后，選擇最小的甲狀旁腺保留30～6

7、0mg，其余增大的甲狀旁腺全部切除。到目前為止，仍有醫(yī)生堅(jiān)持采用SPTX術(shù)式[-引，因?yàn)榇诵g(shù)式有手術(shù)時(shí)間短，患者損傷小，術(shù)后低鈣的發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。反對(duì)者認(rèn)為術(shù)中往往無(wú)法準(zhǔn)確判斷欲保留部分的甲狀旁腺組織有無(wú)結(jié)節(jié)增生；破壞甲狀旁腺腺體包膜的切割有可能導(dǎo)致增生甲狀旁腺細(xì)胞播散；日后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)、氣管血腫壓迫等并發(fā)癥較多，建議淘汰SPTX術(shù)式。Patt叫等[·-1發(fā)現(xiàn)部分患者有多于4枚的甲狀旁腺；第一次手術(shù)導(dǎo)致解剖位置變化及纖維瘢痕生成，使再次PTX有50％難度很大，術(shù)中很難找到增生的甲狀旁腺組織。SH”復(fù)發(fā)主要是因?yàn)闅埓娴募谞钆韵俳M織

8、，所以為了再次手術(shù)的簡(jiǎn)單易行，避免頸部的再次手術(shù)，有了甲狀旁腺全部切除加前臂移植術(shù)TPTX+AT?；痦?xiàng)目：2010年北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究資助項(xiàng)目(D101100050010025)作者單位：100029北京，中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科萬(wàn)方數(shù)據(jù)中國(guó)血液凈化2011年5月第10卷第5期chinJBlood嘶eMay，2011，V01．10，№．5·237·3TPTX+AT持續(xù)性SHPT，指術(shù)后iPTH>150pg／m1。SHPT1968年TPTX+AT術(shù)式正式應(yīng)用于臨床[12J，是復(fù)發(fā)，術(shù)后l周內(nèi)iPTH<100ng／L，以后隨訪中目前手術(shù)治療難治性S

9、HPT的常見(jiàn)推薦術(shù)式。方法是逐漸上升為>150pg／ml。Dotzenrath等[133總結(jié)P