膿胸診治指南.doc

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1、膿胸診治指南【診斷依據(jù)】一、有肺部感染、胸部外傷史、手術(shù)史或有鄰近器官感染、血源性感染病史。二、全身不適、食欲不振、發(fā)熱、胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰。重癥病人有紫紺等癥狀。三、急性病容、患側(cè)呼吸運動減弱、肋間隙飽滿；叩診患側(cè)呈濁音，縱隔向?qū)?cè)移位；聽診呼吸音減弱或消失，語顫減弱。四、白細胞和中性粒細胞計數(shù)增多。五、X線檢查，患側(cè)有胸腔積液征象。若伴有支氣管胸膜瘺時，表現(xiàn)為液氣胸，可見液平面。全膿胸時可見肺萎陷及縱隔向健側(cè)移位。CT檢查對多房性膿胸的診斷和定位有重要意義。六、胸腔穿刺抽出膿液并行涂片和細菌培養(yǎng)可確診。【檢查】一、胸片，胸

2、部B型超聲及CT檢查。二、胸腔穿刺檢查?！局委煛恳弧⑷碇С种委煟航o予高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食，鼓勵進食，注意補充電解質(zhì)。必要時靜脈輸入高營養(yǎng)、血漿、白蛋白及新鮮血。二、抗感染：可根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)選用敏感抗生素行抗感染治療。三、胸腔穿刺：適用于急性膿胸早期或結(jié)核性膿胸，膿汁稀薄者。穿刺前應(yīng)行X線或B超定位；穿刺時穿刺點不宜過高或過低，掌握進針深度，以免刺傷肺造成并發(fā)癥；若病人劇烈疼痛，呼吸困難，出冷汗、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止穿刺。四、胸腔閉式引流術(shù)（一）適應(yīng)證：1．肺膿腫或肺結(jié)核空洞潰破所致膿氣胸。2．有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺

3、的膿胸或膿氣胸。3．全膿胸膿液較多，穿刺后膿液增長較快。4．包裹性膿胸，膿液粘稠，穿刺不易抽出時。（二）手術(shù)方式及要點1．肋間切開插管引流法：引流前先定位，局部切開皮膚2.0～3.0cm，將引流管插入胸腔2.0～3.0cm。2．經(jīng)肋床切開插管引流法：在膿腔低部預(yù)行切口上下兩肋平面沿肋骨作一長5.0～7.0cm皮膚切口，切開骨膜，切除2.0～3.0cm長的肋骨，經(jīng)肋床插入胸管2.0～3.0cm左右。3．術(shù)中注意事項：①有支氣管胸膜瘺者應(yīng)行半臥位，防止膿液溢入支氣管造成窒息；②采用局麻，可隨時咳嗽；③大量膿胸于引流前，應(yīng)先做胸腔穿刺，排膿

4、減壓，防止術(shù)中切開胸膜時，突然減壓引起休克；④術(shù)中避免傷及肋間血管和神經(jīng)，必要時縫扎血管。4．術(shù)后處理：①經(jīng)常觀察胸腔閉式引流情況，注意引流量及膿液性質(zhì)，注意胸管是否通暢；②鼓勵咳嗽和深呼吸，以促進肺膨脹；③及時復(fù)查胸片，以便調(diào)整胸腔引流管；④經(jīng)閉式引流2～3周后，肺膨脹粘連固定，每日引流量少于10～20ml，可考慮開放引流；⑤繼續(xù)抗感染治療。五、手術(shù)治療：慢性膿胸多需手術(shù)治療，清除異物、消滅膿腔，盡可能多保存和恢復(fù)肺功能。（一）適應(yīng)證：1．肺內(nèi)無病灶，無廣泛肺纖維性病變，無結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴張，估計肺組織能夠復(fù)張的

5、慢性膿胸，可行胸膜纖維板剝脫術(shù)。2．肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶、有支氣管胸膜瘺者，以及肺有廣泛纖維病變估計肺不能復(fù)張者，則行胸廓成形術(shù)。（二）手術(shù)方法及要點1．胸膜纖維板剝脫術(shù)：①經(jīng)第5或第6肋床進胸。切除肋骨進入胸膜外層；②沿胸膜外間隙鈍性剝離胸膜纖維板；③大多數(shù)病例需切開膿腔，吸盡膿液及纖維素；④若臟層胸膜纖維板不能剝脫時，可用刀片縱橫方向切開胸膜，以利于肺膨脹；2．胸廓成形術(shù)：①若范圍較大時可分二期手術(shù)，第一期先切除第2～6肋，切除長度視膿腔大小而定，第二期手術(shù)在間隔2～3周后進行，切除7～10肋骨；②切除增厚的纖維板及肉芽組織，沖洗

6、膿腔徹底止血；③膿腔內(nèi)放置1～2根引流管，負壓吸引，創(chuàng)面加壓包扎。3．胸膜肺切除術(shù)：適用于肺內(nèi)病灶嚴重，又要求胸廓不致太畸形者。（三）術(shù)后處理：1．持續(xù)負壓吸引，負壓應(yīng)保持10～20cmH2O。2．選用敏感抗生素抗炎；若為結(jié)核性膿胸予抗結(jié)核治療6月。3．鼓勵病人早下床活動，用力咳嗽及深呼吸，以利肺膨脹。4．當(dāng)胸腔引流瓶中止漏氣和滲液時，先拔除下管；上管夾閉24h不漏氣之后再拔上管。