兒科病例討論記錄

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1、病例討論記錄時(shí)間：*年*月*日地點(diǎn)：內(nèi)三科醫(yī)生辦公室主持人：***主任參加人員：***副主任醫(yī)師、***醫(yī)師及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員。討論目的：明確診斷及進(jìn)一步治療。***管床醫(yī)師報(bào)告病例：患者***，女，15歲，以“間斷發(fā)熱1年”入院，于一年前因注射一秒后出現(xiàn)發(fā)熱，以中低熱為主，曾在鄭大一附院、鄭州市兒童醫(yī)院查鼻竇CT，胸片及相關(guān)檢查后診斷為：鼻竇炎。排除結(jié)核感染及免疫系統(tǒng)疾病，半年前在我縣防疫站按肺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療，效差，患兒仍間斷發(fā)熱，大便干結(jié)，現(xiàn)來(lái)我院?；?yàn)血常規(guī)示：白細(xì)胞9.9*109/L,淋巴細(xì)胞百分比33.6%，中性粒細(xì)胞百分比62.7%，紅細(xì)胞4

2、.59*1012/L,血紅蛋白158g/L,血小板293*109/L。另查：HCVAb(-)、HIVAb（-）。胸CT示：未見(jiàn)異常。初步診斷：1、鼻竇炎2、其他發(fā)熱原因待查。入院后經(jīng)抗感染治療3天，體溫仍在37.8-38.1℃之間，請(qǐng)討論發(fā)熱原因及進(jìn)一步治療。***住院2醫(yī)師：病史已明，間斷發(fā)熱一年余，無(wú)明顯咳嗽、咯痰，流涕及吐瀉等癥狀，大便干結(jié)，納寐可，近半年一直服用抗結(jié)核藥治療，病人舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，咽無(wú)充血，雙肺音清，無(wú)羅音，心臟聽(tīng)診無(wú)異常，病人一般情況無(wú)明顯中度癥狀，故目前發(fā)熱考慮為非感染性，建議停用抗生素，中藥給予滋陰清熱治療。***副主任醫(yī)

3、師：病人一般情況科，有長(zhǎng)期服用抗生素史，同意***大夫意見(jiàn)，建議停用抗生素，給予中藥治療。***主任總結(jié)：綜合病人情況及***、***二位大夫意見(jiàn)，病人發(fā)熱考慮內(nèi)傷發(fā)熱，陰虛發(fā)熱，因長(zhǎng)期發(fā)熱服藥傷陰所致，給予停用抗生素，服用中藥湯劑以滋陰清熱。處方：玄參2包麥冬2包生地3包青蒿1包鱉甲1包知母1包丹皮1包芒硝1包甘草1包三服，每日一服，分兩次溫開(kāi)水150毫升沖服。*年*月*日2