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1、畸形紅細胞的檢測與臨床應用中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院???姜儻??董秀清???血尿即為尿中排出大量紅細胞，是一種常見臨床表現(xiàn)。血尿的出現(xiàn)常常被認為是泌尿系統(tǒng)疾患的重要訊號，即便是輕微、間歇或無癥狀性血尿，臨床上也常予以高度重視，以便盡早發(fā)現(xiàn)病因，及時給予正確診斷和施治。???血尿的發(fā)生，病變可涉及從腎臟、腎盂到遠端尿道等一系列解剖結(jié)構(gòu)，或起源于全身性疾患對腎臟和/或泌尿系統(tǒng)的繼發(fā)影響。從病因?qū)W上看，血尿產(chǎn)生的因素更是多種多樣。因此在臨床上既要做到早期、正確的診斷，又要避免一些不必要的、創(chuàng)傷性檢查，血尿的
2、定位檢查是成功診斷的關鍵。一、血尿產(chǎn)生的原因???血尿產(chǎn)生的原因多種多樣。有來源于腎實質(zhì)、尿道或全身性凝血障礙等，這里將列表說明之（見表1）。???臨床上若伴有明顯的表現(xiàn)及體征，在診斷時極有價值。如病史中伴有不能解釋的體重減輕，B超或CT發(fā)現(xiàn)占位性病變時，血尿的產(chǎn)生可能由于惡性腫瘤所致；如患者持續(xù)低熱、進行性消瘦伴肺部陰影，血尿的形成可能與結(jié)核病有關；其它如出現(xiàn)浮腫（腎炎或腎病綜合癥？），發(fā)熱（感染？），腹痛、腰痛、腎絞痛（結(jié)石？），尿頻、尿急、尿痛（泌尿道感染？），面部紅斑、關節(jié)痛（系統(tǒng)性紅斑狼瘡？
3、），聽覺喪失（Alport''s綜合征？），出血傾向、咳血（肺出血-腎炎綜合征？），近期咽喉或皮膚感染（鏈球菌感染后腎小球腎炎？）等病史、體征以及用藥史、家族史對診斷均有很大幫助。表1血尿產(chǎn)生的原因腎實質(zhì)性疾病腎動脈栓塞或血栓形成（一）腎小球疾病腰痛-血尿綜合征原發(fā)性動靜脈畸形IgA腎病腎乳頭壞死薄基膜腎病鎮(zhèn)痛藥濫用腎病系膜增生性腎小球腎炎鐮狀細胞貧血膜增殖性腎小球腎炎糖尿病新月體性腎小球腎炎酒精中毒局灶節(jié)段性腎小球硬化關節(jié)強直性脊椎炎繼發(fā)性阻塞性尿路病系統(tǒng)性紅斑狼瘡外傷過敏性紫癜急性細菌性腎盂腎炎W
4、egener''s肉芽腫腎衰和透析獲得性囊性病血管炎性腎損害肺出血-腎炎綜合征泌尿道疾病血栓性微血管?。ㄒ唬┠I盂、輸尿管、膀胱、尿道腫瘤鏈球菌感染后腎小球腎炎結(jié)石感染性心內(nèi)膜炎外傷分流性腎炎炎癥其它感染后腎小球腎炎其它（二）前列腺Alport綜合征前列腺腫瘤Nail-patella綜合征前列腺炎法布萊病良性前列腺肥大特發(fā)性腎性血尿伴或無高鈣尿（二）血管和小管間質(zhì)性疾病伴系統(tǒng)性凝血障礙過敏性（一）血小板缺陷急性過敏性間質(zhì)性腎炎特發(fā)性或藥物誘導小管間質(zhì)性腎炎伴葡萄膜炎血小板減少性紫癜腫瘤血小板功能不全腎細
5、胞癌骨髓疾病Wilms腫瘤（二）凝血物質(zhì)缺陷腎血管肌脂肪瘤血友病A或B轉(zhuǎn)移性腫瘤肝素治療遺傳性華法令治療多囊腎其它先天性凝血缺陷髓質(zhì)海綿腎其它獲得性凝血缺陷血管壞血病惡性高血壓遺傳性毛細血管擴張???無癥狀性血尿在臨床診斷上有一定難度。正確鑒別尿紅細胞的來源，或者明確尿紅細胞起源于腎臟本身抑或腎臟以外的泌尿道，對臨床極富意義。二、血尿的定位診斷???血尿的定位診斷除緊密結(jié)合臨床病史、體征和X線、B超等輔助診斷手段外，尿液的實驗室檢查是一項非常重要的方法。???尿常規(guī)分析是血尿定位診斷的基礎。血尿標本中
6、若有明顯的尿蛋白，尤其是腎小球性蛋白尿則提示尿中紅細胞的起源可能來自于腎小球。腎小球性蛋白尿常以白蛋白及一些大分子的蛋白為主，而腎小管性蛋白尿則以溶菌酶、?2-微球蛋白等小分子蛋白為主。尿中由紅細胞破裂釋放血紅蛋白所致的蛋白尿在蛋白電泳時常以?-球蛋白為主。另外，新鮮尿標本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會很高，大量蛋白尿時常提示為腎小球性血尿。???非腎小球性血尿的尿液標本中一般不會出現(xiàn)管型。一旦尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)有管型存在，尤其是紅細胞管型的出現(xiàn)，常高度提示為腎小球性血尿。因此在尿液常規(guī)分析時需重視對尿液沉
7、渣的顯微鏡檢。???尿三杯試驗是一種延用已久的定位診斷方法。試驗時僅在起初的10-15ml尿中發(fā)現(xiàn)有明顯血尿，提示病變在尿道部位；若在最后10-30?ml尿中發(fā)現(xiàn)有血尿（終末血尿），則提示血尿可能來自于膀胱；倘若三杯尿中均有血尿，即全程血尿，提示為上尿路出血；出血在十分末端的尿液中可高度提示埃及血吸蟲病感染。但尿三杯試驗操作時不易標準化，手續(xù)較為復雜，血尿不明顯時其臨床診斷意義常不十分明確。????尿紅細胞形態(tài)學檢查是近十幾年來臨床應用較為廣泛的方法。其基本原理在于腎小球來源的紅細胞因受腎小球基底膜的
8、機械損傷及/或腎內(nèi)滲透壓梯度變化等影響，形態(tài)常發(fā)生畸變，而非腎小球性血尿的尿紅細胞形態(tài)一般無上述變化發(fā)生，表現(xiàn)出均一的正形性。籍此可以幫助區(qū)分腎小球性血尿及非腎小球性血尿。目前臨床在利用尿紅細胞形態(tài)變化進行診斷方面已取得了不少的經(jīng)驗，本文在后面的章節(jié)將簡要述之。三、尿紅細胞形態(tài)學的變化???早在八十年代，人們便采用相差顯微鏡對尿液中的紅細胞形態(tài)進行了觀察和分析。由于觀察者和觀察方法的不同，目前在臨床上有幾種分型標準。早期的分型標準認為：尿液中的紅細胞形態(tài)
