上消化道大出血護(hù)理查房記錄

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1、上消化道大出血護(hù)理查房記錄時間：2012年7月19日地點：內(nèi)二科病房主持人：羅亞琴內(nèi)容：上消化道大出血的護(hù)理患者：楊序金男性34歲住院號：參加人員：查房目的及要求：通過本次查房讓護(hù)理人員掌握上消化道大出血護(hù)理的理論知識。能夠給患者施行全面的健康教育。落實各項護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。管床護(hù)士熊仕杰報告病史：患者楊序金、男性，34歲，因“解黑便1天，嘔吐2次”于2012年7月17日11:57入院。入院時神清，神萎，背入病房。訴全身乏力，嘔血2次，為咖啡色，量約100ml，查體：T36.2℃、P126次/分、R24次/分、BP75/50mmHg。面色、口唇及甲床蒼白。輔查血Rt示：RBC2.

2、62×1012/L，HGB59g/L,HCT19.3％.入院后遵醫(yī)囑給予持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測；止血、擴(kuò)溶、護(hù)胃、預(yù)防感染等對癥治療，靜脈輸入同型同細(xì)胞懸液4u。經(jīng)以上對癥處理后患者病情平穩(wěn)，無頭昏、頭痛，無嘔血及黑便，仍感乏力，血壓平穩(wěn)，但仍在較低水平?，F(xiàn)復(fù)查血Rt示：RBC2.62×1012/L，HGB61g/L,HCT19.7％。羅亞琴護(hù)士長提問：1、上消化道大出血的觀察要點及護(hù)理措施？2、怎么估計出血量？3、體位與休息？4、飲食指導(dǎo)有哪些？5、如何判斷出血是否停止？管床護(hù)士熊仕杰：嚴(yán)密觀察病情。①應(yīng)每半小時至2小時測量并記錄血壓、脈搏、呼吸及每小時尿量。②觀察并記錄嘔血

3、及黑便的性質(zhì)及量。③肢體的冷暖、皮膚與甲床的色澤以及神志變化和乏力情況。④周圍靜脈，特別是頸靜脈充盈情況。⑤定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容及血尿素氮等。⑥必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定及心電監(jiān)護(hù)。護(hù)理組長劉美玲：根據(jù)嘔血與黑便估計出血量。大便潛血實驗陽性，提示每日出血量在5ml以上;出現(xiàn)成形黑便者，出血量在60ml左右；出現(xiàn)柏油樣便者，出血量在100ml以上；胃內(nèi)積血250ml以上可出現(xiàn)嘔血。陳莉護(hù)士：輕者可下床排尿排便，重者須絕對臥床休息。患者取舒適體位，嘔血時頭偏向一側(cè)，防窒息。休克者，取平臥位并抬高下肢，保持呼吸道通暢。李鑫護(hù)士：大出血期間暫禁飲食，嘔血停止后給予冷流食。禁食含粗

4、纖維多的蔬菜、刺激性食物和飲料?；顒有猿鲅Ｖ购笠饾u改變飲食的質(zhì)和量。禁煙酒。李元琴護(hù)師：下列跡象提示活動性出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，糞便呈鮮紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。②補(bǔ)充血容量后周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見緩解，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化。③經(jīng)快速輸液、輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍見穩(wěn)定后又下降。④紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容及血紅蛋白繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。⑤無脫水或腎功能不全的證據(jù)，而尿素氮持續(xù)或再次升高。如果嘔血停止，大便由黑轉(zhuǎn)黃則提示出血停止。羅亞琴護(hù)士長強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充：上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20％.病因多為消化性潰瘍。其癥

5、狀、體征有：①嘔血與黑便上消化道出血患者可有黑便，但不一定有嘔血。②失血性周圍循環(huán)衰竭③氮質(zhì)血癥④發(fā)熱一般在24小時內(nèi)發(fā)熱，體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天，隨后自行消失。⑤肝功能衰竭，可誘發(fā)或加重腹水和肝性腦病。該病人經(jīng)過我沒正確的治療和護(hù)理現(xiàn)病情平穩(wěn)，今日復(fù)查血常規(guī)示，HGB61g/L。針對該患者強(qiáng)調(diào)一下幾點：1、密觀生命體征及大便的顏色性狀及量的變化。2、密觀貧血情況及其伴隨癥狀，如頭暈、乏力情況。3、遵醫(yī)囑記24小時尿量。4、技術(shù)補(bǔ)充血容量，在止血的同時預(yù)防感染。5、堅強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，口腔護(hù)理每日2次。保持床單位整潔，皮膚清潔干燥。做到“三短，四無”即頭發(fā)短、胡須短、指甲

6、短；無褥瘡、無燙傷、無墜床、無交叉感染。1、加強(qiáng)安全護(hù)理，須有家屬陪伴，防止因血壓過低引起跌傷。2、及時給予正確的飲食指導(dǎo)。3、加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教。