左眼白內(nèi)障病例模板

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1、涼州區(qū)第三人民醫(yī)院病歷姓名：駱菊香科室：外二科床位號：+1病案號：0052920眼科入院志姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證號：入院日期：2012-11-514:14:23家庭住址：涼州區(qū)科技巷社區(qū)主訴：左眼漸進性視物模糊1年余?，F(xiàn)病史：患者自述于入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動暗影，發(fā)病后左眼無紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來我院眼科就診，眼科門診檢查后以“左眼白內(nèi)障”收住入院。入院

2、后患者無發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。既往史：既往健康，無輸血史；預防接種史不詳。過敏史：無青霉素等藥物過敏史；無其他食物過敏史。傳染病史：無傷寒；無結(jié)核、肝炎等傳染病史。其他眼病史：無其他眼病史。手術(shù)外傷史：無手術(shù)史及外傷史。慢性疾病史：無個人史：生于原籍，否認疫水疫地接觸史，近期無異域居住史，生活規(guī)律，無特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡婚育，子女均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認家族性傳染病史。體格檢查T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清

3、楚，精神尚可，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官發(fā)育正常，耳鼻無異常，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，肋間隙無增寬及變窄，呼吸動度均等，呼吸音清晰，無啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，心界不大，心音有力，節(jié)律齊，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，無靜脈曲張及蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，叩診鼓音，無移動性濁音，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖未查，脊柱及四肢發(fā)育正常無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，生理

4、反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。眼科檢查：右眼左眼視力4.7指數(shù)/1米角膜角膜清亮、透明，角膜清亮、透明，第11頁涼州區(qū)第三人民醫(yī)院病歷姓名：駱菊香科室：外二科床位號：+1病案號：0052920結(jié)膜結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。前房前房適中，KP(-),房閃（-），前房適中，KP(-),房閃（-），瞳孔瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應存在。瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應存在。晶體晶體輕度混濁，晶體灰白色混濁，眼底窺視不清窺視不入眼壓TnTn其他無無輔助檢查：1．血常規(guī)

5、：白細胞5.15x10~9/L，紅細胞3.68x10~12/L，血紅蛋白125g/L，血小板數(shù)目70x10~9/L。2．尿常規(guī)：未見明顯異常。3．肝功五項：表面抗原：陰性，總膽紅素6.4umol/L，直接膽紅素3.0umol/L，間接膽紅素3.4umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶37.4U/L，4．胸腹透視：兩肺及腹部未見明顯異常。5．心電圖：竇性心律，心電圖示：正常。6．血凝四項：正常。7.傳染病四項：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。8.血糖：6.3mmol/L。初步診斷：左眼白內(nèi)障病史

6、記錄者：病史記錄時間：第11頁涼州區(qū)第三人民醫(yī)院病歷姓名：駱菊香科室：外二科床位號：+1病案號：0052920眼科首次病程記錄2012-11-0617:05:39姓名：駱菊香性別：女年齡：68左眼漸進性視物模糊1年余。病史特點：因“左眼漸進性視物模糊1年余?！笔兆∪朐??；颊咦允鲇谌朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動暗影，發(fā)病后左眼無紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來我院眼科就診，眼科門診檢查后以"左眼白

7、內(nèi)障"收住入院。入院后患者無發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。體格檢查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，精神可，查體合作，問答切題。全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟、氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科檢查：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。右眼眼瞼

8、無紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點在位，指壓淚囊無膿性分泌物溢出。結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃（-），虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應存在。晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。左眼眼瞼無紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點在位，指壓淚囊無膿性分泌物溢出。結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃（-），虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反應存在。晶體灰白色混濁，玻璃體