左眼白內(nèi)障病例模板

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1、涼州區(qū)第三人民醫(yī)院病歷姓名：駱菊香科室：外二科床位號(hào)：+1病案號(hào)：0052920眼科入院志姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證號(hào)：入院日期：2012-11-514:14:23家庭住址：涼州區(qū)科技巷社區(qū)主訴：左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余。現(xiàn)病史：患者自述于入院前1年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進(jìn)性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動(dòng)暗影，發(fā)病后左眼無(wú)紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來(lái)我院眼科就診，眼科門(mén)診檢查后以“左眼白內(nèi)障”收住入院。入院后

2、患者無(wú)發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。既往史：既往健康，無(wú)輸血史；預(yù)防接種史不詳。過(guò)敏史：無(wú)青霉素等藥物過(guò)敏史；無(wú)其他食物過(guò)敏史。傳染病史：無(wú)傷寒；無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病史。其他眼病史：無(wú)其他眼病史。手術(shù)外傷史：無(wú)手術(shù)史及外傷史。慢性疾病史：無(wú)個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫水疫地接觸史，近期無(wú)異域居住史，生活規(guī)律，無(wú)特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡婚育，子女均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)家族性傳染病史。體格檢查T(mén):36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，

3、精神尚可，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官發(fā)育正常，耳鼻無(wú)異常，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，肋間隙無(wú)增寬及變窄，呼吸動(dòng)度均等，呼吸音清晰，無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界不大，心音有力，節(jié)律齊，心率80次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音，腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)靜脈曲張及蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖未查，脊柱及四肢發(fā)育正常無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反射存

4、在，巴彬斯基征等病理反射未引出。眼科檢查：右眼左眼視力4.7指數(shù)/1米角膜角膜清亮、透明，角膜清亮、透明，第11頁(yè)涼州區(qū)第三人民醫(yī)院病歷姓名：駱菊香科室：外二科床位號(hào)：+1病案號(hào)：0052920結(jié)膜結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。前房前房適中，KP(-),房閃（-），前房適中，KP(-),房閃（-），瞳孔瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。晶體晶體輕度混濁，晶體灰白色混濁，眼底窺視不清窺視不入眼壓TnTn其他無(wú)無(wú)輔助檢查：1．血常規(guī)：白細(xì)胞

5、5.15x10~9/L，紅細(xì)胞3.68x10~12/L，血紅蛋白125g/L，血小板數(shù)目70x10~9/L。2．尿常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。3．肝功五項(xiàng)：表面抗原：陰性，總膽紅素6.4umol/L，直接膽紅素3.0umol/L，間接膽紅素3.4umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶37.4U/L，4．胸腹透視：兩肺及腹部未見(jiàn)明顯異常。5．心電圖：竇性心律，心電圖示：正常。6．血凝四項(xiàng)：正常。7.傳染病四項(xiàng)：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。8.血糖：6.3mmol/L。初步診斷：左眼白內(nèi)障病史記錄者：病

6、史記錄時(shí)間：第11頁(yè)涼州區(qū)第三人民醫(yī)院病歷姓名：駱菊香科室：外二科床位號(hào)：+1病案號(hào)：0052920眼科首次病程記錄2012-11-0617:05:39姓名：駱菊香性別：女年齡：68左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余。病史特點(diǎn)：因“左眼漸進(jìn)性視物模糊1年余?！笔兆∪朐?。患者自述于入院前1年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼漸進(jìn)性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動(dòng)暗影，發(fā)病后左眼無(wú)紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來(lái)我院眼科就診，眼科門(mén)診檢查后以"左眼白內(nèi)障"收住入

7、院。入院后患者無(wú)發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。體格檢查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP：120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，精神可，查體合作，問(wèn)答切題。全身皮膚無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟、氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科檢查：VOD:4.7,VOS:指數(shù)/1米。右眼眼瞼無(wú)紅腫及內(nèi)外翻

8、倒睫，淚點(diǎn)在位，指壓淚囊無(wú)膿性分泌物溢出。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃（-），虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。左眼眼瞼無(wú)紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點(diǎn)在位，指壓淚囊無(wú)膿性分泌物溢出。結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(-),房閃（-），虹膜色正，紋理清，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在。晶體灰白色混濁，玻璃體