國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種查驗(yàn)證明.docx

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1、國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種查驗(yàn)證明一、基本信息姓名：_________性別：_____________出生日期：__________________家長(zhǎng)姓名：_________聯(lián)系方式：_____________居委會(huì)：__________________戶(hù)籍地址：____________________________________現(xiàn)住址：____________________________________托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱(chēng)：____________________________________二、接種情況疫苗名稱(chēng)劑次接種日期疫苗名稱(chēng)劑次接種日期乙肝

2、疫苗（HepB）1含麻疹類(lèi)疫苗（MCV）12233卡介苗（BCG）A群流腦疫苗（MenA）1脊灰疫苗（OPV）122A+C群流腦疫苗（MenAC）1324乙腦疫苗（JEV）1百白破疫苗（DTP）1223344甲肝疫苗（HepA）1白破疫苗(DT)2三、查驗(yàn)結(jié)果口已完成該年齡段國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種口未完成接種，需補(bǔ)種疫苗及補(bǔ)種時(shí)間：____________________________________________________________________________________________________________口該兒童有禁忌癥，

3、不能接種以下疫苗：____________________________________口拒絕接種，有以下疫苗未接種:________________________________預(yù)防接種單位(蓋章)：____________________________________年______月______日