河北省省本城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)、.doc

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1、河北省省本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)、企業(yè)離休、公費(fèi)醫(yī)療銀行賬號(hào)變更申請(qǐng)表參保單位名稱（蓋章）：參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)編號(hào)：企業(yè)離休編號(hào)：公費(fèi)醫(yī)療編號(hào)：申請(qǐng)變更日期（必填）：年月日經(jīng)辦人（必填）：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)原開戶名　新開戶名　原開戶銀行　新開戶銀行　原銀行賬號(hào)　新銀行賬號(hào)　　企業(yè)離休原開戶名　新開戶名　原開戶銀行　新開戶銀行　原銀行賬號(hào)　新銀行賬號(hào)　　公費(fèi)醫(yī)療原開戶名　新開戶名　原開戶銀行　新開戶銀行　原銀行賬號(hào)　新銀行賬號(hào)　　備注：　　　　　　　　　　注：（1）根據(jù)變更項(xiàng)目分別填列；職工醫(yī)療和離休同時(shí)變更時(shí)，需同時(shí)填列。（2）本表項(xiàng)目必須填

2、列完整，不需變更處用“----”填列；特殊情況在備注欄中說明。