牙周病治療知情同意書(shū).doc

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1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔內(nèi)科牙周病治療知情同意書(shū)姓名：?性別：年齡：電話：診斷：1.牙周病治療如潔治術(shù)（洗牙）（約需30分鐘～1小時(shí)）須先預(yù)約后實(shí)施，就診時(shí)必須持有效期內(nèi)血常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告或體檢報(bào)告，醫(yī)師還可能根據(jù)需要進(jìn)行其它的特殊檢驗(yàn)。2.牙周病的病情診斷一般需先進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診和牙周檢查以及x片檢查（包括全景片和根尖片），再擬定初步治療計(jì)劃。3.治療前須如實(shí)告知醫(yī)師自身健康狀況和系統(tǒng)性疾病及過(guò)敏史，以減少治療風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥4.牙周病治療通常需要就診多次，拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙是獲得良好療效的前提，自我口腔保健和維護(hù)至關(guān)重要并需貫穿終身，否則牙周病很容易復(fù)發(fā)5.普通牙周潔治

2、術(shù)能使牙齒清潔，但不能增白牙齒，不能去除其它原因（如胃?。┮鸬目诔?。6.普通牙周潔治術(shù)不包括去除牙面煙斑色素，如有要求須預(yù)約進(jìn)行其他治療如噴砂潔牙術(shù)，但咬合面及牙面的窩溝點(diǎn)隙等處的色素不可能被完全清除。7.牙周治療期間可能出現(xiàn)輕度牙齦疼痛和出血，牙周治療后可使牙齦炎性腫脹消退(常表現(xiàn)為牙齦退縮)，牙根暴露后可能出現(xiàn)牙齒冷熱等敏感癥狀，多數(shù)患者都能逐步自行緩解，必要時(shí)需進(jìn)一步檢查治療。8.牙周治療后，由于牙石被清除以及牙齦炎消退，可能會(huì)出現(xiàn)牙縫增大，牙齒松動(dòng)度暫時(shí)性增大，食物嵌塞增多等情況，但可徹底遏制牙周病的繼續(xù)破壞進(jìn)展。9．牙周治療不能解決因牙根暴露，楔狀缺損及齲

3、病，牙周牙髓聯(lián)合病變，不良充填體等引起的冷熱敏感，疼痛，牙齦紅腫等癥狀，此類疾病需另行牙體牙髓診治。10．正規(guī)的牙周治療并不會(huì)對(duì)您的正常牙體組織，充填體，修復(fù)體，種植體和正畸裝置產(chǎn)生直接損害。11．若您在某些治療過(guò)程中使用了麻醉藥，麻醉效應(yīng)（通常2～3小時(shí)）后方可進(jìn)食，以避免不必要的創(chuàng)傷12．醫(yī)師將對(duì)您進(jìn)行個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，遵守醫(yī)囑是獲得最佳療效的基礎(chǔ)13．如未能按約就診，又未提前與醫(yī)師聯(lián)系者，將視為自動(dòng)放棄治療。醫(yī)師將不再提供預(yù)約服務(wù)，也無(wú)法向您保證療效?；颊邞?yīng)向醫(yī)生如實(shí)告知可能影響治療和療效的全身情況、既往史和治療史。我已詳細(xì)閱讀并完全知曉上述內(nèi)容，理解醫(yī)師介

4、紹的牙周治療的目的和必要性，同意配合醫(yī)師完成整個(gè)療程并承擔(dān)可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，接受診治過(guò)程所需的時(shí)間并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆灻ɑ颍┗颊呒覍俸灻航?jīng)治醫(yī)師簽名：日期：年月日