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1、胸膜纖維板剝脫術(shù)心胸外科--馬達(dá)病史介紹患者王濤，男，27歲，緣于5月前被人用刀刺傷左側(cè)胸背部，當(dāng)時(shí)感胸背部疼痛，伴輕度胸悶，無咳嗽、咳痰，無咳血、呼吸困難，無發(fā)熱、畏寒，無乏力、盜汗等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查見“左側(cè)胸腔少量積液”，未予進(jìn)一步治療。1月后患者感胸悶明顯，偶有咳嗽、咳痰，痰中可見陳舊性血塊，就診于淮南市人民醫(yī)院，復(fù)查胸部CT見左側(cè)胸腔積液較前明顯增多，予以行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，并予以輸液治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。5月來患者常感胸悶，平時(shí)無咳嗽、咳痰，無心悸、氣促，無咯血，無呼吸困難，工作后感
2、胸悶明顯并感乏力，休息后乏力好轉(zhuǎn)。4天前患者再次于淮南市人民醫(yī)院行胸部CT檢查示“左側(cè)大量胸腔積液，局部形成包裹性胸腔積液，左肺局限性肺不張”。入院查體：生命體征平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，左側(cè)胸廓塌陷，呼吸移動(dòng)度兩側(cè)對稱，左側(cè)語顫減弱，未觸及胸膜摩擦感。左側(cè)叩診呈實(shí)音，右肺叩診呈清音，胸骨無壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)（-），胸壁無壓痛。聽診左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟及腹部檢查未見異常。輔助檢查：2015-05-08淮南市人民醫(yī)院胸部CT示“左側(cè)大量胸腔積液，局部形成包裹性胸腔積液，左肺局限性肺不張”。行左側(cè)
3、胸腔閉式引流后引流出暗紅色血胸濃稠胸水，但引流后肺部無明顯復(fù)張?？紤]患者5月前外傷后胸腔積液持續(xù)滲出，難以吸收，壓縮左肺后引起肺不張，局部胸膜表面纖維化，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。手術(shù)及術(shù)后積極完善相關(guān)檢查，2015-05-14在全麻下行左側(cè)開胸探查+胸膜纖維板剝脫術(shù)。術(shù)中探查壁層胸膜及左下肺臟層胸膜表面纖維化形成較厚纖維層，厚約0.5cm，質(zhì)韌，與周圍組織界限尚清晰，粘連較緊密，融合包圍成腔。切開胸膜外層，吸出暗紅色血胸胸水約800ml，其中可見白色絮狀物。予以逐層切除、分離。術(shù)后胸引管接負(fù)壓吸引；予以止血、抗感染、促進(jìn)排
4、痰等對癥治療，囑患者咳嗽、排痰，鍛煉肺功能，促及肺復(fù)張，觀察引流管情況避免堵塞?；謴?fù)患者術(shù)后恢復(fù)情況可，術(shù)后早期偶有痰中帶血，為陳舊性血絲，無胸悶、氣促等不適，術(shù)后多次復(fù)查肺部復(fù)張術(shù)前好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后出院。概述胸膜剝除術(shù)是剝除胸膜壁層及臟層增厚的纖維層（板），達(dá)到既消除胸膜腔內(nèi)的病變組織，又使肺組織解脫纖維板的束縛而復(fù)張的一種手術(shù)。此手術(shù)不僅使肺功能得到了最大的恢復(fù)，而且保持胸廓正常形態(tài)，是治療慢性膿胸的理想術(shù)式。適應(yīng)證胸膜炎治療半年以上，已成為慢性膿胸；慢性膿胸已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以內(nèi)，但膿腔依然存在，
5、膿液持續(xù)不斷；肺內(nèi)無廣泛病變，無纖維化改變，無空洞，無支氣管擴(kuò)張及狹窄，無大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸均可行胸膜纖維板剝脫術(shù)。胸膜剝除術(shù)適用于：1.慢性膿胸肺內(nèi)無病灶，無廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計(jì)肺組織能擴(kuò)張者。2.慢性膿胸?zé)o結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張和支氣管胸膜瘺者。3.機(jī)化性和凝固性血胸。4.特發(fā)性胸膜纖維化。禁忌證1.結(jié)核性膿胸并有活動(dòng)性肺結(jié)核或伴有支氣管胸膜瘺者一般不宜此手術(shù)。2.患者身體虛弱，全身情況差，不能承受手術(shù)創(chuàng)傷者。準(zhǔn)備應(yīng)做痰和胸液檢查，以發(fā)現(xiàn)致病菌和惡性腫瘤細(xì)胞。痰液中應(yīng)無抗
6、酸桿菌，痰和胸液中應(yīng)無惡性腫瘤細(xì)胞。胸部平片檢查，對側(cè)肺內(nèi)應(yīng)無活動(dòng)性結(jié)核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢查可顯示患側(cè)有無空洞及其他肺內(nèi)病變。纖維支氣管鏡檢查對排除支氣管內(nèi)病變十分重要，必要時(shí)做支氣管碘油造影。結(jié)核性膿胸術(shù)前應(yīng)行抗結(jié)核治療2～4周以上，血沉接近正常。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情輸血、輸血漿、加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血、凝血機(jī)制障礙和水電解質(zhì)失衡。全身和局部應(yīng)用有效的抗生素控制感染，沖洗膿腔。如果術(shù)前估計(jì)術(shù)中失血多，術(shù)前應(yīng)多備血。麻醉和體位最常用的麻醉方法是靜脈復(fù)合麻醉。低溫麻醉和術(shù)中控制性低血壓可減少失血量。側(cè)臥位，常用后外
7、側(cè)切口。具體方法1.經(jīng)第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時(shí)解剖分離2.切除肋骨，切開骨膜，進(jìn)入胸膜外層，用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁層胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應(yīng)及時(shí)糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管神經(jīng)，特別是后面的奇靜脈、胸導(dǎo)管和食管，上面的鎖骨下動(dòng)靜脈和縱隔面上的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。3.切口周圍的壁層胸膜剝離后，用熱鹽水紗布墊填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布墊，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會(huì)遇到一個(gè)增厚的脊?fàn)钔黄?，這是
8、正常胸膜與異常胸膜會(huì)合處的標(biāo)志，即膿腔的邊緣。超過此脊之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。4.右側(cè)向后剝到奇靜脈，左側(cè)向后剝到主動(dòng)脈弓之后，應(yīng)改從前面解剖分離?？吹缴锨混o脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過程中應(yīng)注意保護(hù)膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)。5.如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動(dòng)脈弓水平，從縱隔胸膜
