留守兒童調(diào)查問卷 (2).docx

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1、留守兒童調(diào)查問卷我們學(xué)校正在進(jìn)行關(guān)于小學(xué)生留守情況的調(diào)查問卷，主要是通過了解小學(xué)生與父母長輩的生活情況。交流現(xiàn)狀，了解學(xué)生的家庭現(xiàn)況，老師希望同學(xué)們好好填寫。2014年9月15日1.性別*男女2.年齡*3.年級*4.在家是誰照顧你*爺爺奶奶外公外婆大伯、舅舅等親戚其他人5.你有兄弟姐妹嗎*1個(gè)2個(gè)3個(gè)沒有6.你在家需要干活嗎*幾乎不干活偶爾干活很多的家務(wù)大部分家務(wù)7.你覺得照顧你的人管你管的嚴(yán)不嚴(yán)？*很嚴(yán)，很多事情不允許做適當(dāng)不嚴(yán)，只有在犯了錯(cuò)的時(shí)候才管基本上不怎么管8.你會不會經(jīng)常跟家里人發(fā)生矛盾*經(jīng)常偶爾很少未發(fā)生過9.照顧你的人會打罵你嗎*經(jīng)常偶爾很少未發(fā)生過10.照顧你

2、的人打罵你的原因是*?你做錯(cuò)了事?你沒做錯(cuò)事，他們誤解了你?他們心情不好?其他原因11.如果照顧你的人打罵你，你會怎么辦*?很害怕，不知道該怎么做?尋求他人幫助，比如親戚、老師或者其他人?心里埋怨打罵你的人，討厭他/她?特別想念父母?很委屈，渴望理解?不服氣，不接受打罵，甚至有離家出走的想法?尋求法律的保護(hù)12.你喜歡學(xué)習(xí)嗎*喜歡不喜歡無謂喜歡或不喜歡13.你在家的時(shí)候，有多少時(shí)間放在學(xué)習(xí)上*不想學(xué)習(xí)，不花時(shí)間家務(wù)太多沒時(shí)間學(xué)習(xí)除去做家務(wù)的時(shí)間會有一些時(shí)間學(xué)習(xí)家務(wù)不多，學(xué)習(xí)時(shí)間充足14.你想繼續(xù)讀書嗎*想不想15.不想繼續(xù)讀書的原因是?讀書很累，很辛苦?讀書似乎用處不大?成績不

3、好，很痛苦16.按照你現(xiàn)在的學(xué)習(xí)成績，你家里人對你上初中（高中）是怎樣的態(tài)度呢？是繼續(xù)讓你讀下去，還是讓你輟學(xué)出去打工*繼續(xù)讀下去輟學(xué)去打工17.如果你想繼續(xù)讀書，而家人不讓，那你會怎么做*很傷心，不知道該怎么辦尋求他人的幫助，尤其是老師的幫助埋怨父母，但只能按照他們說的去辦如果在義務(wù)教育范圍內(nèi)，尋求法律保護(hù)18.你的朋友多嗎*很少一般很多19.你和你的朋友在一起時(shí)，比較常做什么事*?學(xué)習(xí)?去網(wǎng)吧?各種游戲，玩耍?一起做家務(wù)?其它20.照顧你的人知道你和朋友去哪玩了嗎*不知道他們會問你主動(dòng)跟他們說21.在學(xué)校和同學(xué)相處得怎么樣*很好一般很不好不好說，需分情況討論22.如果你跟你

4、的同學(xué)發(fā)生了比較大的矛盾，你會怎么辦*很害怕，不知道怎么辦自己錯(cuò)了會主動(dòng)道歉尋求他人的幫助，比如老師、同學(xué)心懷怨恨，伺機(jī)報(bào)復(fù)其它23.你的性格是怎么樣的*很開朗，很外向很內(nèi)向，很沉默不算開朗，但也不內(nèi)向有時(shí)開朗有時(shí)內(nèi)向（比如說在家里很開朗，在外面很內(nèi)向）24.你多久和父母聯(lián)系一次*一周一個(gè)月一年一天25.你希不希望你的父母回到你的身邊照顧你*希望無所謂，和現(xiàn)在差別不大不希望26.原因27.寫一句想對照顧你的人說的心里話28.寫一句想對父母說的心里話