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《創(chuàng)傷后凝血功能障礙.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、淺談創(chuàng)傷后凝血功能障礙本人有幸在院領導及科主任的安排下參加了2011年重癥醫(yī)學學術會議，會議涉及面為全科重癥的搶救，尤其為創(chuàng)傷后的患者病理生理改變及救治的方法。不禁讓我想起半月前我科搶救的一名高空墜落傷患者，在整個救治過程中的不足。在此，我將在會議中所學的和領悟的知識于大家分享。一、創(chuàng)傷后的死亡原因1.嚴重的顱腦外傷。2.大出血。3.膿毒血癥or全身多臟器功能衰竭。二、創(chuàng)傷后的凝血功能障礙是失血的主要原因。其原因為多因素，大致如下：1.組織因子過度激活。2.凝血因子耗竭。原因：出血后啟動凝血機制，消耗凝血因子。3.大量輸血（成分血）稀釋。原因：單純補充紅細胞血液，止血作用有限，且院內(nèi)基本
2、為庫存血，，其中無凝血底物，并加用枸櫞酸鹽和稀釋性生理鹽水。故單獨輸紅細胞（無血漿的情況下）會進一步引起或加重創(chuàng)傷后凝血功能障礙。4.低溫。原因：低灌注；低氧耗；麻醉劑；冷液輸注；軀干暴露。且大量輸血本身就是低體溫的重要原因之一。重度低溫提示預后不良。1.酸中毒原因：低血容量；低組織灌注；乳酸酸中毒；高氯血癥。可導致纖維蛋白原下降血小板減低。2.彌漫性血管內(nèi)凝血。其為創(chuàng)傷后凝血功能障礙（其為消耗性凝血?。┑囊环N表現(xiàn)。創(chuàng)傷后的凝血功能障礙各項指標類似于DIC，但不是DIC，可發(fā)展成DIC。一、如何早期識別創(chuàng)傷性凝血病的高危因素。首先要排除肝素的影響，符合下列一條或一條以上：1.APTT值大
3、于正常的1.5倍以上。2.PT值大于正常的1.5倍以上。3.凝血因子減少25%。4.纖維蛋白原小于1.0g/L。以上為傳統(tǒng)的指標（化學性指標）。近年來在軍隊醫(yī)院血栓彈力圖（物理性指標）適用較廣泛。二、如何防治創(chuàng)傷后大出血。1.嚴重創(chuàng)傷救治主要是控制出血。2.原發(fā)病的救治（損傷控制性復蘇）（1）迅速控制出血（臟器損傷）。（2）減少醫(yī)源性損害。1.復溫措施：（1）止血、關腹（暫時性）。（2）糾正乳酸血癥。（3）ICU的病室預溫至30.0攝氏度。（4）保持身體干燥。（5）溫化呼吸系統(tǒng)。（6）所有輸入液體應保持40攝氏度。（7）應用溫度控溫毯40攝氏度。（8）4小時體溫應保持在37攝氏度、（9）
4、若體溫低于35攝氏度，可持續(xù)胸？？腔循環(huán)灌注35攝氏度溫水。（10）若體溫低于33攝氏度應用血液灌注（A-V），加溫裝置（CRTT替代）。4.糾正酸中毒（1）糾正酸中毒，氧債后酸血癥多自能糾正。（2）PH小于7.2可給予碳酸氫鈉。（3）Abramson:創(chuàng)傷病人乳酸血癥24小時得到糾正成活率達100%，不能糾正成活率僅為14%（4）ToschlogMoomey:600例創(chuàng)傷病人觀察乳酸癥是一項有價值的預后指標。5.合理的輸液治療。（1）量：a.允許性低血容量。b.限制性液體復蘇策略。（2）種類：a.晶體。b.膠體。6．糾正凝血障礙，目前仍有局限性。（1）預防性使用用血漿、血小板及纖維蛋白
5、原治療策略，開始就試圖將凝血底物補充，而未考慮凝血機制所涉及復雜過程（自發(fā)抗凝—保護重要組織免受血栓影響）。（2）替代治療無客觀證據(jù)支持，存在新鮮冰凍血漿血小板濫用風險。（3）大量緊急輸血方案主要原因局限性在于不能實時評估凝血功能知道不斷變化的，對各種血液成分的需求。新進展：（1）美軍的經(jīng)驗：傷后24小時內(nèi)輸入紅血球，新鮮血漿與血小板比例為1：1：1，也有3：2：1或者2：1：1。（2）凝血酶原時間大于15s,血小板小于10萬/mm3，輸血漿或者補充血小板；纖維蛋白原小于100mg/dl—輸冷沉淀。（3）重組活化凝血因子（VII）治療創(chuàng)傷性難治性出血故目前創(chuàng)傷后輸血的量仍無統(tǒng)一的標準，僅
6、僅憑直覺，沒有科學的進行目標導向性治療。經(jīng)過部隊醫(yī)院的大量試驗及臨床試驗，總結出重組活化凝血因子（VII）（費用昂貴）可有效地治療創(chuàng)傷性難治性凝血障礙，并可在血栓彈力圖的指導下適用，并且血栓彈力圖可以指導血制品的管理。
