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1、閑憑水閣看云葉待臥蓬窗吟夜篝——笪重光詩句同源異流各擅其美臨床疾病診斷思維徐醫(yī)教務(wù)處高研所徐醫(yī)附院醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)專家組呂興俠目錄一、診斷思維的概念二、診斷思維的基本要求三、診斷思維的基本方法四、例舉臨床診斷思維過程一、診斷思維（Clinicalreasoning)的概念Clinicalreasoning是指醫(yī)師在臨床實踐中用來收集和評價疾病的相關(guān)資料，作出診斷和處理判斷的推理（inference)過程。診斷疾病過程中的臨床思維就是將某種疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程，即“臨床診斷推理（Clinicaldiagnosticreasonin
2、g)。”二、診斷思維的基本要求臨床醫(yī)師素質(zhì)。知識廣博，經(jīng)驗豐富，認(rèn)真踏實，基本技能精良、過硬；臨床資料詳實、準(zhǔn)確、可靠（病史、體檢、輔助檢查資料）；嚴(yán)格遵守循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM)原則。以真實、客觀的病歷資料（證據(jù)），求得更敏感、更可靠的診斷方法，制定更有效、更安全的診療方案。三、診斷思維的基本方法臨床思維的兩個要素：臨床實踐和科學(xué)思維：臨床實踐——通過病史采集、體格檢查，選擇必要的輔檢資料和診療操作，周密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題、分析和解決問題；科學(xué)思維——是對臨床病情、相關(guān)資料的比較、推理和判斷的過程，以確定診斷和
3、治療方案。這是任何儀器都無法代替的思維活動！三、診斷思維的基本方法診斷思維的注意事項現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系：現(xiàn)象即臨床表現(xiàn)，本質(zhì)即疾病的病理改變。要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，達(dá)到現(xiàn)象與本質(zhì)的統(tǒng)一；主要與次要的關(guān)系：因為臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料較多，要抵住主要矛盾，即能反映疾病本質(zhì)的主要臨床資料。缺乏這些主要資料，臨床診斷往往難以成立；次要資料不能作為診斷依據(jù)，但可以為診斷提供旁證；三、診斷思維的基本方法局部與整體的關(guān)系：局部病變可引起全身改變，不可忽視！典型與不典型；關(guān)注常見病與多發(fā)病；疾病診斷的“一元論”并兼顧“二元”、“多元”的判斷；先認(rèn)定“器質(zhì)性病變”而后考慮“功
4、能性病變”；由此及彼，考慮到病變器官之間的互相影響；如：重癥肺炎心功能不全；呼吸、心跳驟停后對于心、肺、肝、腎等功能的影響。三、診斷思維的基本方法不當(dāng)醫(yī)療、過度醫(yī)療給機(jī)體帶來的不良反應(yīng)；求實、務(wù)真、杜絕隨意臆斷，尊重循證規(guī)律。四、例舉臨床診斷思維過程例一：（一）主要資料：張XX，男，56歲，公務(wù)員。低熱、咳嗽、胸痛一周。門診以“胸膜腔積液原因待查”收入院。（二）思維程序1.依照病人主訴，應(yīng)考慮有哪些疾病可能？感染性疾?。航Y(jié)核性胸膜炎、肺炎旁積液、膈下感染腫瘤：肺癌伴積液、胸膜間皮瘤、癌癥胸膜轉(zhuǎn)移循環(huán)系統(tǒng)：充血性心衰、縮窄性心包炎、肺栓塞低蛋白血癥：腎病
5、綜合征、肝硬化（失代償期)、重度營養(yǎng)不良風(fēng)濕、免疫性疾?。篠LE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他：藥物過敏、粘液性水腫、氣液胸、食管瘺、手術(shù)創(chuàng)傷、外傷等五、臨床病例的思維指導(dǎo)如何詢問病史發(fā)熱的特點：多午后發(fā)熱，T37.5℃~38.6℃，畏寒，無寒顫咳嗽性狀與痰：以刺激性干咳為主，無痰咯血：無胸痛：持續(xù)性右側(cè)胸部隱痛，無心前區(qū)痛、放射痛心慌、氣喘、下肢浮腫：無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐：無，有納差、食量減少1/3皮疹、關(guān)節(jié)疼痛：無既往史與個人史要重點詢問吸煙史：有三十年，每日一包，已戒煙半年高血壓病史，糖尿病史：無肝、腎疾病史：無手術(shù)史、外傷史：無五、臨床病例的
6、思維指導(dǎo)體格檢查注意事項（全面、仔細(xì)、不遺漏陽性體征）體溫、呼吸、脈搏、血壓T37.9℃R24次/分P90次/分BP130/80mmHg一般情況，形體有無消瘦：無明顯消瘦皮膚黏膜：無皮疹、無紫紺、無黃疸淺表淋巴結(jié)：無腫大胸部（望、觸、扣、聽）檢查：氣管居中，無移位；右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫消失,叩診呈實音，呼吸音消失心臟檢查：心界無擴(kuò)大，各瓣膜聽診無雜音腹部檢查：軟、無壓痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性四肢檢查：無浮腫、無紫紺、無杵狀指（趾）五、臨床病例的思維指導(dǎo)實驗室及其他輔助檢查三大常規(guī)：正常范圍內(nèi)肝、腎功能：正常血清總蛋白：68g/L
7、正常血乳酸脫氨酶（LDH）：296u/L(正常值55~135u/L）血沉（ESR):30mm/60min癌胚抗原（CEA，小于10ug/L）：70ug/LPPD試驗：陰性（-）胸片（正側(cè)位）提示：右側(cè)胸腔大片致密陰影，上緣呈外高內(nèi)低的弧線，邊界模糊，右側(cè)膈面及右心緣顯示不清。氣管與縱膈無明顯移位右胸B超檢查：右側(cè)胸腔大量積液，液深11cm五、臨床病例的思維指導(dǎo)初步診斷是什么？如何確定胸水的性質(zhì)？初步診斷：右側(cè)胸膜腔積液須鑒別是漏出液還是滲出液，需做胸水常規(guī)檢查：胸腔穿刺，抽液送檢胸水外觀：（觀察顏色、透明度、放置后有無凝塊）呈血性，如洗肉水樣，渾濁，放
8、置后無凝塊胸水常規(guī)：（蛋白定性、比重、細(xì)胞數(shù)與分類）李凡他試驗（Rivalta)陽性，比重1.
