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1、呼吸病診治臨床思維復旦大學附屬中山醫(yī)院肺科蔡映云2001年11月30日臨床能力臨床思維(診斷、治療)臨床技能臨床經(jīng)驗癥狀思維一、癥狀思維的基礎(chǔ)定義發(fā)生機制癥狀特點有關(guān)病史伴隨癥狀重要體征有關(guān)實驗室檢查結(jié)果二、癥狀思維要點有無病理意義病變部位和性質(zhì)臨床意義癥狀思維舉例(咳嗽)一、癥狀思維的基礎(chǔ)1.定義和發(fā)生機制2.咳嗽的特點：起病急緩、病程長短、咳嗽性質(zhì)、痰顏色和性質(zhì)、誘因3.有關(guān)病史：年齡、性別、過去史、伴發(fā)癥、職業(yè)史、個人史、生活環(huán)境、治療史4.伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血5.重點體征：營養(yǎng)、氣急、口咽、氣管、頸靜脈、淋巴結(jié)、心、肺、腹部肝脾、浮腫
2、、杵狀指6.實驗檢查：血常規(guī)、胸X線、心電圖、痰檢、纖支鏡癥狀思維舉例(咳嗽)二、癥狀思維要點1.有無病理意義2.病變部位和性質(zhì)3.是否非呼吸系統(tǒng)病引起4.如何處理體征思維一、體征思維的基礎(chǔ)1.定義2.病因3.發(fā)生機制4.體征特點5.有關(guān)病史6.伴隨癥狀7.重要體征8.有關(guān)實驗室檢查結(jié)果二、體征思維的要點1.有無臨床意義2.如何引起3.進一步檢查的計劃4.如何處理體征思維舉例(胸腔積液)一、體征思維的基礎(chǔ)1.定義、可能的病因、發(fā)生機制2.胸腔積液體征的特點：量多少、兩側(cè)或單側(cè)3.有關(guān)病史：年齡性別、心肝腎病史、營養(yǎng)、結(jié)締組織病、外傷手術(shù)穿刺、腫瘤病
3、史、生活史4.伴隨癥狀：結(jié)核中毒癥狀、發(fā)熱、咳嗽、痰血、胸痛、關(guān)節(jié)痛5.重要體征：皮膚、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、氣管、頸靜脈、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、乳房、心、肺、肝大、腹水、浮腫6.有關(guān)實驗檢查：血常規(guī)、胸水、PPD、胸X線、B超、肝腎功能、心超、靜脈壓、風濕指標、胸腔鏡體征思維舉例(胸腔積液)二、體征思維要點1.滲出液或漏出液2.病因3.對心肺功能影響4.如何處理實驗室檢查的臨床思維一.實驗室檢查結(jié)果分析的基礎(chǔ)1.與實驗指標有關(guān)的正常人體結(jié)構(gòu)和功能2.疾病因素對該指標的影響3.非疾病因素對該指標的影響 年齡、性別、哺乳、妊娠、職業(yè)、 飲食、藥物、運動、應激4
4、.實驗指標測定原理、方法和影響因素二.實驗室檢查結(jié)果分析要點1.檢查目的2.是否正常3.有無誤差4.異常的原因5.進一步檢查6.修改診斷和改變治療方案診斷思維一、診斷思維的基礎(chǔ)1.癥狀、體征或?qū)嶒灆z查異常的特點2.伴隨癥狀和體征3.有關(guān)病史4.有關(guān)實驗檢查結(jié)果二、診斷思維要點1.診斷依據(jù)2.診斷內(nèi)容：病理、病因、分型、分期或分度、并發(fā)癥、伴發(fā)癥診斷思維原則1.一元論和多元論2.常見病和罕見病3.器質(zhì)性疾病或功能性疾病4.可治性或不可治性治療思維一、治療的目標1.存活2.恢復功能3.感覺良好二、治療的手段1.藥物2.手術(shù)3.其他藥物治療的臨床思維一、
5、藥物治療思維基礎(chǔ)１.對患者病情的掌握：病因、誘因發(fā)病機制病理生理病理解剖診斷、分型、分期、分度并發(fā)癥２.對病人的了解：生理狀況過敏史伴發(fā)癥伴隨用藥情況３.對藥物的了解：藥效學藥代學藥物不良反應藥物相互作用二、藥物治療思維要點應用哪類藥物哪一種劑型長效/短效給藥途徑劑量有無增減給藥間隔療程是否聯(lián)合用藥考核療效指標不良反應觀察指標影響療效的因素停藥、劑量增減指征更換藥物指征藥物治療臨床思維舉例COPD合并呼吸衰竭應用可拉明的臨床思維一、COPD呼吸衰竭的病理生理呼吸中樞PaCO2?腦水腫通氣動力不足1.通氣衰竭呼吸肌肺過度充氣、營養(yǎng)、低O2、電解質(zhì)紊亂
6、通氣阻力增加氣道炎癥、充血、水腫、痙攣、狹窄、分泌物通氣/血流失衡2.換氣衰竭彌散障礙分流?二、可拉明的藥理作用直接Vt?可拉明呼吸中樞呼吸肌通氣?PaCO2??RR?外周感受器VO2?PaO2??VCO2?三、適應證PaCO2?pH?1.通氣負荷不太重、通氣動力貯備足夠2.肺性腦病3.無機械通氣條件或不接受機械通氣四、禁忌證1.嚴重氣道阻塞2.嚴重呼吸肌疲勞3.換氣功能衰竭五、影響可拉明療效的因素1.呼吸中樞2.呼吸肌3.呼吸阻力4.呼吸頻率5.其它誘因六、注意事項1.減輕通氣負荷痰濕化引流、支氣管解痙劑、控制感染2.糾正通氣衰竭誘因低O2、低血
7、鉀、酸中毒、營養(yǎng)不良3.密切隨訪臨床情況和動脈血氣神志、呼吸形態(tài)、呼吸肌、動脈血氣4.注意付作用
