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1、.姓名：****性別：女年齡：25歲民族：漢族住址：******婚姻：已婚出生日期：1992-01證件：******工作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*****聯(lián)系：-聯(lián)系人：*****關(guān)系：配偶入院日期：2017-10-14病歷完成日期：2017-10-23病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴：左側(cè)乳房腫痛一周余現(xiàn)病史：患者于一周前因停止哺乳后，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無(wú)發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對(duì)癥.處理病情稍有好轉(zhuǎn),未作特殊處理,病情時(shí)好時(shí)壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加
2、重，今為求診治，前來(lái)我院，門診以“乳腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”傳染病史；否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史。無(wú)手術(shù)、外傷史；無(wú)輸血及獻(xiàn)血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)其它不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。
3、家族史：父母均體健，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒，氣管居中，甲狀腺未觸及腫
4、大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。?？茩z查神志清，精神欠佳，左側(cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛。..胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟
5、聽診區(qū)未聞及異常雜音，腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.73*1012/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT：265*109/L；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。初步診斷：乳腺炎（左側(cè)）主治醫(yī)師：2017-10-1418:40首次病程記錄患者喬繼萍，女，25歲，以“左側(cè)乳房腫痛一周余”為主訴入院?；颊哂谝恢芮耙蛲Ｖ共溉楹螅髠?cè)乳房出現(xiàn)紅腫，疼痛，無(wú)發(fā)熱，自行給予按摩，熱敷抗炎.對(duì)癥.處理病情稍有好轉(zhuǎn),未作特殊處理,病情時(shí)好時(shí)壞。未給重視，近日左乳較前腫大，疼痛加重，今為求
6、診治，前來(lái)我院，門診以“急性乳腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神尚可，飲食一般，睡眠欠佳，易驚醒，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院查體：T36.5℃P..80次/分R20次/分BP110/60mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓
7、痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：乳腺炎（左側(cè)）。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主述及現(xiàn)病史；2.血常
8、規(guī)：RBC:4.73*1012/LWBC:11.3*109/LHb:142g/LPLT：265*109/L；心電圖示：心電軸正常；彩超示：乳腺炎性改變。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒，活血化瘀；局部封閉以及對(duì)癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-10-158：30今日查房，患者自訴左側(cè)乳房脹痛較前好轉(zhuǎn)。無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。雙肺呼吸音清，雙肺聽診未聞及痰鳴音及濕性羅音，腹軟平坦，
