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1、失眠之中醫(yī)問診單新浪微博性別年齡職業(yè)地址微信/QQ睡眠障礙之類型1、入睡困難2、睡后易醒（醒來凌晨幾點？點）3、睡眠表淺4、早醒（醒來凌晨幾點？點）5、多夢紛紜6、噩夢7、嗜睡8、醒后疲勞9、睡眠顛倒10、其他睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困難2、睡后醒來不易再次入睡3、頻繁醒來白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦難入睡無睡意夜晚無睡意0、睡意減少1、全無睡意白天無睡意0、睡意減少1、全無睡意影響因素0、無明顯誘因1、心情2、環(huán)境3、心悸4、胸悶5、咳嗽6、氣喘7、腹痛8、腹瀉9、尿頻10、惡心11、口渴12、瘙癢13、疼痛14、煩熱15其他病程年月周天現(xiàn)有疾病1、高血壓2、糖尿病3、冠
2、心病4、脾胃病5、關(guān)節(jié)炎6、心臟疾病7、脾胃疾病8、腦血管疾病9、肝膽疾病10、分泌疾病11、皮膚疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他部位1、前2、后3、左4、右5、頂6、腦頭部無異常頭痛程度1、輕微2、一般3、較重4、劇烈性質(zhì)1、隱痛2、鈍痛3、銳痛4、刺痛5、脹痛類型1、持續(xù)2、偶爾3、定時4、無規(guī)律頭暈程度1、輕微2、一般3、較重4、劇烈類型1、持續(xù)2、偶爾3、起坐后4、轉(zhuǎn)頭后5、定時6無規(guī)律伴隨0、無1、惡心嘔吐2、視物模糊3、步態(tài)不穩(wěn)4、其他頭部其他不適1、頭脹2、頭癢3、緊束感4、腦鳴5、眼肌痙攣6、面肌痙攣7、脫發(fā)8、感覺異常9、斑禿10、禿頂11其他眼部0、無異
3、常1、干澀2、有血絲3、易流淚4、眼屎多5、畏光6、視物模糊7、其他耳部0、無異常1、耳鳴2、耳聾3、耳痛4、回聲5、其他鼻部0、無異常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黃e其他）3、嗅覺減退4、嗅覺失靈5、嗅覺過敏6其他口腔渴感不渴口渴口渴程度1、輕微2、中度3、重度4、極度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我強制喝水5其他何時口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他喜歡喝哪種水1、冰2、涼3、溫4、熱飲水后解渴1、解渴2、不解渴3、暫時解渴味覺0、無味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他食欲0、食欲正常1、食欲減退2、無食欲3、有食欲但消化不良4、無
4、食欲但消化良好5、無食欲并消化不良5、食欲亢進(jìn)6其他食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油膩7其他舌舌苔分布0、均勻1、剝脫2、無舌苔3、局部顏色1、淡白2、粉白3、白膩4、淡黃5、黃膩6、焦黃7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑潤11其他厚度0無舌苔1、薄2、適中3、較厚4、厚膩5、干6、焦舌質(zhì)舌態(tài)0、適中2、胖大3、胖嫩4、腫脹5、瘦薄6、僵硬7、蒼老8、有裂紋9、有齒痕10、有斑點11、有潰瘍12、有芒刺13、舌下有怒血管14、有青紫小泡15其他舌色1、淡紅2、淡白3、紅色4、絳紅5、絳紫6、青紫7、淡青8、青色9其他咽部無異常惡心0、偶爾2、時常3、晨起4、活動后5、
5、異味刺激f其他咽干1、輕度2、中度3、重度a偶爾b經(jīng)常c定時咽癢1、偶爾2、時常3、定時4、受刺激異物感1、無礙飲食2、有礙飲食3、有贅生物4、無贅生物5、有痰6、無痰7其他咽痛1、輕度2、中度3、重度4、吞咽無礙5、吞咽疼痛頸部無異常肌肉緊1、后項緊感2、前頸緊感3、轉(zhuǎn)頭無礙4、轉(zhuǎn)頭有礙淋巴結(jié)0、無異常1、腫大2、疼痛3、發(fā)熱4其他血管0、無異常1、暴露2、怒3其他皮膚0無異常1、瘙癢2、發(fā)紅3、丘疹4、斑點5其他頸椎0無異常1、轉(zhuǎn)頭有響聲2、低頭后仰有響聲3、其他程度1、輕微2、一般3、較重4、極重胸背部無異常胸悶頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、平躺6其他呼吸0、無礙1、
6、有礙2、吸氣有礙3、呼氣有礙任重0、蓋被子無影響1、蓋被子加重心悸程度1、輕微2、一般3、較重4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、情緒激動后6、運動后7其他緩解1、休息后緩解2、自動緩解3、靜臥緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他咳嗽干咳有痰顏色1、白色2、黃色3、紅色4、黑色5其他性狀1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、較少2、一般3、較多4、非常多味道0、無味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛無胸痛1、伴胸痛氣喘程度1、輕微2、一般3、較重（呼吸困難）頻率1
7、、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他性質(zhì)1、吸氣困難2、呼氣困難3、呼氣吸氣均困難緩解1、休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他胸痛程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他呼吸0、無關(guān)1、吸氣加重2、呼氣加重3、呼吸均加重緩解1、休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他背部背痛1、局部2、整個背部肌
