表格式中醫(yī)問診單.pdf

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1、..中醫(yī)問診單一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問月經(jīng)，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。填表日期：姓名性別身高體重膚色出生年月婚否職業(yè)出生地現(xiàn)住地日時是否長期用過激素是否長期用消炎藥做過哪些內(nèi)臟手術(shù)體溫心率血壓血型胖瘦枯潤聯(lián)系方式項目內(nèi)容提示（也可打鉤確認(rèn)）詳細(xì)描述若癥狀較多，只填寫本次問診最為關(guān)心的癥狀，其他癥狀，可在下面明細(xì)項目表中列出現(xiàn)主要癥狀哪些因素可使癥情加重或減主癥特點輕？相關(guān)伴隨癥狀。發(fā)病經(jīng)過西醫(yī)病名發(fā)病季節(jié)發(fā)病原因發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)

2、，怕熱，心煩，肢體震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，寒熱等嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱等煙酒嗜好，飲食、工作、休息、生活習(xí)慣睡眠規(guī)律，脾氣特點等，是否有氣功、定期鍛煉等活動與平常是否不同？紅，黃，白，面色黑，青，有無光澤？白睛顏色：色青，色黃等，有無眼象血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，脹感，眼下顏色舌象舌質(zhì)顏色（紅，淡紅，淡白，深;...紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點？舌尖紅，舌邊紅）舌體（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥濕潤，適中？）舌苔（厚，

3、薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？）中間有無裂痕左：（次數(shù)，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓），或者按病歷本上脈象最近的記錄寫上，下同右：（次數(shù)，有力，無力，粗，細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓）鳴，聾，癢，痛，左，右，炎癥，耳化膿否？紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀目斑，黑點，干澀，昏花，眩暈，流淚，左，右，眼下顏色口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰口瘍否？腫痛否？睡時是否流口水？牙疼，牙齦出血？牙齒松動、脫齒落？齲齒，刷牙出血？牙周炎，牙壓根外露？牙齦顏色鼻不通，

4、流涕，左孔，右孔，鼻炎咽干，痛，癢，吞咽困難，咽炎胸滿，悶，脹，痛，熱，涼乳脹，痛，增生，腫塊，左，右脅脹，痛，熱，涼，左，右腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無腹膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡皮膚情況癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？腫，脹，痛，癢，熱，涼，如燒，外陰墜脹，攣縮肛門是否有痔瘡煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，心跳快;...心下滿，堵，脹，燒脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛胃性質(zhì)痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭黑白，濃

5、密，稀少粗細(xì)軟硬頭發(fā)脫落，斑禿，謝頂，額上發(fā)稀頸項僵，痛，酸，重，脹痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，肩左，右臂痛，涼，熱，酸，麻，左，右涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，手左，右痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，背左，右酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，腰左，右，中間痛，酸，重，麻，木，腫，脹，腿涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，膝軟，骨痛，左，右痛，麻，脹，涼，熱，左，右足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，足右）足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位）多，少，平時是否易困倦？是否失眠？多夢？夢游？不易入睡眠睡？或睡后易醒？時時驚醒，或某一

6、時間容易驚醒？醒后入睡是否容易或困難，七情何者為喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，重恐懼，驚悸哮，喘，咳嗽，氣短，急，慢，呼吸呼吸困難？嘆息，打嗝，多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜飲酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜多，少，喜米，喜面，喜粥，喜食油膩，厭油膩?？谖断痰?，吃飯快慢痰有無，顏色，稀濃，多少汗有，無，少汗，多汗，白天汗，;...醒時出汗，睡后出汗，出汗時伴發(fā)熱？活動時出汗？，飯后出汗？部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗（上下左右，胸部等））：有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消嘔吐化食物？酸水，干嘔而不吐，只吐而不嘔

7、？惡心？次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消大便化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時有無小便疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多（一般幾次）？周期，多，少，提前，延期，顏色（深紅，黯暗，鮮紅，淡紅），月經(jīng)濃稠，清稀，血塊？痛經(jīng)？閉、崩？有，無，多，少，白，黃，赤，白帶黑，腥，臭有無多少陽亢陽痿早房事泄，夢遺，手淫曾墮胎有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有胎產(chǎn)無流產(chǎn)史？過去曾服過的藥物，針灸

8、、艾灸、既往治療史按摩、拔罐等，及療效血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x醫(yī)學(xué)檢查片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，CT，核磁等以上未能包含的其他癥狀或資最后補充料提示：1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，膿，涕，月經(jīng)，白帶等