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《中醫(yī)婦科問診表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、日期：年月日中醫(yī)婦科問診表姓名：年齡：職業(yè)：地址：聯(lián)系方式：以下資料請如實仔細地盡量填寫，以便診斷。如不會填或不方便填寫的內(nèi)容可不填，醫(yī)生在必要時再單獨詢問，患者資料將保密處理。請以目前或最近的情況來填寫。請用紅色字來填寫或者把選擇的答案改為紅色字?？蓡芜x或多選，如選擇其他項，請寫出實際情況。1.請寫出主訴內(nèi)容、不適情況（癥狀）、大約起始時間、自估起因等：2.初潮年齡（）周歲，月經(jīng)周期（）至（）天，行經(jīng)時間（）至（）天經(jīng)期（提前/大致準確/推遲/時早時遲），約（）天至（）天時間，已經(jīng)持續(xù)（）個周期月經(jīng)流動情況（極快似崩/較快/適中/較緩慢/斷斷續(xù)續(xù)/其他）
2、3.經(jīng)量的多少（很多/較多/適中/較少/很少）經(jīng)血的顏色（暗黑/紫暗/深紅/正常/鮮紅/淡紅/其他）經(jīng)血的氣味（很臭/較臭/不明顯/其他）經(jīng)血的質(zhì)地（濃稠/較粘稠/正常/較稀/清?。┰陆?jīng)有無血塊排出？（），血塊大小（很大/較大/較小/很?。┭獕K排出后感覺（舒服很多/差不多/其他）4.行經(jīng)期間的反應：如果字母項選擇“是”則下面不用填，否之續(xù)填。A.行經(jīng)前乳房不脹不痛嗎？（）行經(jīng)前乳房只脹不痛嗎？（）很脹/一點脹/輕微（）持續(xù)多少天（）行經(jīng)前乳房又脹又痛嗎？（）很脹痛/一點脹痛/輕微（）持續(xù)多少天（）B.行經(jīng)前乳頭是否觸痛嗎？（）很痛/一點痛/輕微（）持續(xù)多少
3、天（）C.行經(jīng)前腹部不脹不痛嗎？（）行經(jīng)前腹部只脹不痛嗎？（）很脹/一點脹/輕微（）持續(xù)多少天（）行經(jīng)前腹部只痛不脹嗎？（）很痛/一點痛/輕微（）持續(xù)多少天（）行經(jīng)前腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛/一點脹痛/輕微（）持續(xù)多少天（）D.行經(jīng)時腹部不脹不痛嗎？（）行經(jīng)時腹部只脹不痛嗎？（）很脹/一點脹/輕微（）持續(xù)多少天（）6行經(jīng)時腹部只痛不脹嗎？（）很痛/一點痛/輕微（）持續(xù)多少天（）行經(jīng)時腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛/一點脹痛/輕微（）持續(xù)多少天（）E.停經(jīng)后腹部不脹不痛嗎？（）停經(jīng)后腹部只脹不痛嗎？（）很脹/一點脹/輕微（）持續(xù)多少天（）停經(jīng)后腹部只痛不脹嗎？
4、（）很痛/一點痛/輕微（）持續(xù)多少天（）停經(jīng)后腹部又脹又痛嗎？（）很脹痛/一點脹痛/輕微（）持續(xù)多少天（）F.腹部脹或痛時，用手按壓的感覺是（舒服一點/更痛/無明顯感覺）腹部脹或痛時，用熱物敷是（舒服一點/更痛/都差不多）腹部有無空墮感？（）G．行經(jīng)期間身體（怕冷/發(fā)熱/牙出血/鼻出血/暗瘡增多，經(jīng)后減少/頭痛/頭暈/腹瀉/胸悶欲嘔/痰多/足跟痛/手心或足心熱/午后發(fā)熱/煩躁易怒/無/其他）H.有無腰痛？（）有無腰酸？（）酸痛時間是（經(jīng)前/經(jīng)時/經(jīng)后/無）腰酸痛的程度如何？（嚴重/較重/一般/輕微/無），耳鳴聲（很大/較大/較小/很小/無）5.白帶量（很多
5、/較多/一般/較少/很少）白帶異常持續(xù)（）天白帶顏色（紅色/紅白相間/黃綠/深黃/淡黃/正常/乳白/淡白/其他）白帶質(zhì)地（豆腐渣狀/泡沫狀/濃稠/較稠/適中/較稀/清稀/其他）白帶氣味（惡臭/腥臭/較臭/正常/其他）陰部(發(fā)癢/發(fā)熱/發(fā)腫/癢痛/正常/其他)6.是否已婚？（）結(jié)婚年齡（）懷孕次數(shù)（）流產(chǎn)次數(shù)（）人流手術(shù)次數(shù)（）已生孩子（）個，孩子健康狀況（），上一次懷孕到現(xiàn)在（）年吃避孕藥多久（），其他避孕方式（）性欲（偏強/正常/較淡/無），房事（偏多/正常/偏少/無）7.自覺容不容易上火？（）平時飲水喜（熱水/適中/冰凍水）自覺身體（偏怕冷/正常/偏怕
6、熱）程度（很重/較重/輕微）睡覺時手指和腳趾是否冰冷不溫？（）身體是否怕風吹？（）面色（面紅發(fā)熱/眼紅/兩顴潮紅/萎黃/暗黑/淡白/青色/正常/其他）8.有無精神壓力？例如憂慮病情，親友過度關(guān)心、生活及工作壓力等。（）壓力程度如何？（）平時心理狀況（愉快/悲傷/壓抑不暢/喜嘆氣/煩躁易怒/思慮多/易受驚怕/正常/其他）有否兩脅脹或痛？（）有否感覺胸中有悶氣難舒？（）9.平時身體狀況（多動好動/身倦乏力/身體沉重/勞累過度/下肢酸軟/少氣懶言/頭暈眼花/感覺心慌/手心或足心熱/午后發(fā)熱/體弱易病/較多痰/惡心欲嘔/健康少病/無特殊/其他）平時有無久坐或久站？
7、（），有無熬夜習慣？（），平時運動和健身情況如何？（）平時出汗情況（不活動也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）體型（很胖/較胖/適中/較瘦/很瘦），體型比病前（胖了/瘦了/差不多）10.食欲（吃多快餓/吃得多/正常/較差/見食物反感）6喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉類/補品/清淡/生冷食物/無特殊偏好/其他）有無喝酒習慣？（）喝酒程度如何？（）11.每天約睡（）小時，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很難入睡/易醒/較難入睡/正常/極易入睡/好睡多睡/其他）做夢（較多做夢/多做惡夢/夢中驚醒/醒后失眠/較少做夢/無夢/其他）12
8、.小便次數(shù)（很多/較多/正常/較少/很少/晚上較多）小便量（很多/
