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《中醫(yī)婦科問診表》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、日期:年月日中醫(yī)婦科問診表姓名:年齡:職業(yè):地址:聯(lián)系方式:以下資料請如實仔細地盡量填寫,以便診斷。如不會填或不方便填寫的內(nèi)容可不填,醫(yī)生在必要時再單獨詢問,患者資料將保密處理。請以目前或最近的情況來填寫。請用紅色字來填寫或者把選擇的答案改為紅色字??蓡芜x或多選,如選擇其他項,請寫出實際情況。1.請寫出主訴內(nèi)容、不適情況(癥狀)、大約起始時間、自估起因等:2.初潮年齡()周歲,月經(jīng)周期()至()天,行經(jīng)時間()至()天經(jīng)期(提前/大致準確/推遲/時早時遲),約()天至()天時間,已經(jīng)持續(xù)()個周期月經(jīng)流動情況(極快似崩/較快/適中/較緩慢/斷斷續(xù)續(xù)/其他)
2、3.經(jīng)量的多少(很多/較多/適中/較少/很少)經(jīng)血的顏色(暗黑/紫暗/深紅/正常/鮮紅/淡紅/其他)經(jīng)血的氣味(很臭/較臭/不明顯/其他)經(jīng)血的質(zhì)地(濃稠/較粘稠/正常/較稀/清?。┰陆?jīng)有無血塊排出?(),血塊大小(很大/較大/較小/很?。┭獕K排出后感覺(舒服很多/差不多/其他)4.行經(jīng)期間的反應:如果字母項選擇“是”則下面不用填,否之續(xù)填。A.行經(jīng)前乳房不脹不痛嗎?()行經(jīng)前乳房只脹不痛嗎?()很脹/一點脹/輕微()持續(xù)多少天()行經(jīng)前乳房又脹又痛嗎?()很脹痛/一點脹痛/輕微()持續(xù)多少天()B.行經(jīng)前乳頭是否觸痛嗎?()很痛/一點痛/輕微()持續(xù)多少
3、天()C.行經(jīng)前腹部不脹不痛嗎?()行經(jīng)前腹部只脹不痛嗎?()很脹/一點脹/輕微()持續(xù)多少天()行經(jīng)前腹部只痛不脹嗎?()很痛/一點痛/輕微()持續(xù)多少天()行經(jīng)前腹部又脹又痛嗎?()很脹痛/一點脹痛/輕微()持續(xù)多少天()D.行經(jīng)時腹部不脹不痛嗎?()行經(jīng)時腹部只脹不痛嗎?()很脹/一點脹/輕微()持續(xù)多少天()6行經(jīng)時腹部只痛不脹嗎?()很痛/一點痛/輕微()持續(xù)多少天()行經(jīng)時腹部又脹又痛嗎?()很脹痛/一點脹痛/輕微()持續(xù)多少天()E.停經(jīng)后腹部不脹不痛嗎?()停經(jīng)后腹部只脹不痛嗎?()很脹/一點脹/輕微()持續(xù)多少天()停經(jīng)后腹部只痛不脹嗎?
4、()很痛/一點痛/輕微()持續(xù)多少天()停經(jīng)后腹部又脹又痛嗎?()很脹痛/一點脹痛/輕微()持續(xù)多少天()F.腹部脹或痛時,用手按壓的感覺是(舒服一點/更痛/無明顯感覺)腹部脹或痛時,用熱物敷是(舒服一點/更痛/都差不多)腹部有無空墮感?()G.行經(jīng)期間身體(怕冷/發(fā)熱/牙出血/鼻出血/暗瘡增多,經(jīng)后減少/頭痛/頭暈/腹瀉/胸悶欲嘔/痰多/足跟痛/手心或足心熱/午后發(fā)熱/煩躁易怒/無/其他)H.有無腰痛?()有無腰酸?()酸痛時間是(經(jīng)前/經(jīng)時/經(jīng)后/無)腰酸痛的程度如何?(嚴重/較重/一般/輕微/無),耳鳴聲(很大/較大/較小/很小/無)5.白帶量(很多
5、/較多/一般/較少/很少)白帶異常持續(xù)()天白帶顏色(紅色/紅白相間/黃綠/深黃/淡黃/正常/乳白/淡白/其他)白帶質(zhì)地(豆腐渣狀/泡沫狀/濃稠/較稠/適中/較稀/清稀/其他)白帶氣味(惡臭/腥臭/較臭/正常/其他)陰部(發(fā)癢/發(fā)熱/發(fā)腫/癢痛/正常/其他)6.是否已婚?()結(jié)婚年齡()懷孕次數(shù)()流產(chǎn)次數(shù)()人流手術(shù)次數(shù)()已生孩子()個,孩子健康狀況(),上一次懷孕到現(xiàn)在()年吃避孕藥多久(),其他避孕方式()性欲(偏強/正常/較淡/無),房事(偏多/正常/偏少/無)7.自覺容不容易上火?()平時飲水喜(熱水/適中/冰凍水)自覺身體(偏怕冷/正常/偏怕
6、熱)程度(很重/較重/輕微)睡覺時手指和腳趾是否冰冷不溫?()身體是否怕風吹?()面色(面紅發(fā)熱/眼紅/兩顴潮紅/萎黃/暗黑/淡白/青色/正常/其他)8.有無精神壓力?例如憂慮病情,親友過度關(guān)心、生活及工作壓力等。()壓力程度如何?()平時心理狀況(愉快/悲傷/壓抑不暢/喜嘆氣/煩躁易怒/思慮多/易受驚怕/正常/其他)有否兩脅脹或痛?()有否感覺胸中有悶氣難舒?()9.平時身體狀況(多動好動/身倦乏力/身體沉重/勞累過度/下肢酸軟/少氣懶言/頭暈眼花/感覺心慌/手心或足心熱/午后發(fā)熱/體弱易病/較多痰/惡心欲嘔/健康少病/無特殊/其他)平時有無久坐或久站?
7、(),有無熬夜習慣?(),平時運動和健身情況如何?()平時出汗情況(不活動也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他)體型(很胖/較胖/適中/較瘦/很瘦),體型比病前(胖了/瘦了/差不多)10.食欲(吃多快餓/吃得多/正常/較差/見食物反感)6喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉類/補品/清淡/生冷食物/無特殊偏好/其他)有無喝酒習慣?()喝酒程度如何?()11.每天約睡()小時,白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)睡眠(很難入睡/易醒/較難入睡/正常/極易入睡/好睡多睡/其他)做夢(較多做夢/多做惡夢/夢中驚醒/醒后失眠/較少做夢/無夢/其他)12
8、.小便次數(shù)(很多/較多/正常/較少/很少/晚上較多)小便量(很多/