神經(jīng)重癥最新專家共識.ppt

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1、Fluidtherapyinneurointensivecarepatients:ESICMconsensusandclinicalpracticeRecommendations神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的液體治療：ESICM共識和臨床實(shí)踐推薦目錄1、常規(guī)液體管理（容量復(fù)蘇和維持）2、控制顱內(nèi)壓的高滲性液體3、遲發(fā)性腦缺血的液體治療根據(jù)需要對人口、干預(yù)、對比和預(yù)后這些問題進(jìn)行回顧和更新，并生成證據(jù)概要。共32項(xiàng)聲明，其中包括13項(xiàng)強(qiáng)推薦和17項(xiàng)弱推薦。2項(xiàng)不能提供推薦。NIC患者NIC患者指嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、嚴(yán)重的動脈缺

2、血性卒中（AIS）、顱內(nèi)出血（ICH）后昏迷的危重癥成人患者（GCS<9）。該共識涉及穩(wěn)定的NIC患者的液體治療，即無循環(huán)休克、急性出血或多發(fā)性創(chuàng)傷，僅限于早期ICU階段，但不適用于ICU的后期監(jiān)護(hù)治療。其他急性腦病（感染性腦炎、心臟停搏后缺血腦損傷）未涉及。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者常規(guī)液體治療4大焦點(diǎn)問題GRADE一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)AIS患者使用高劑量（25%）蛋白（n=422）的90天預(yù)后與生理鹽水（NS）（n=419）相比較更好。一項(xiàng)單中心觀察研究發(fā)現(xiàn)AIS患者（n=82）使用高劑量白蛋白效果更好高質(zhì)量證據(jù)反對對安全試驗(yàn)亞組分析發(fā)現(xiàn)，TBI后應(yīng)用低劑量（4%；260

3、mosm/l）白蛋白組（n=214）相比于鹽水組（n=206）具有更高死亡率，嚴(yán)重TBI患者的死亡率更高，中度TBI患者無顯著差異。低質(zhì)量證據(jù)反對一項(xiàng)多中心傾向評分研究（n=5400）和一項(xiàng)回顧性單中心研究（n=42）發(fā)現(xiàn)，SAH患者應(yīng)用高劑量白蛋白與應(yīng)用晶體液具有較好的神經(jīng)功能預(yù)后。非常低質(zhì)量證據(jù)支持Q1：是否有證據(jù)證實(shí)白蛋白更優(yōu)于晶體液神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者常規(guī)液體治療4大焦點(diǎn)問題GRADE一項(xiàng)關(guān)于SAH的傾向評分研究（n=123）發(fā)現(xiàn)膠體（血漿、右旋糖酐、淀粉和/或蛋白）對DCI（遲發(fā)性腦出血）/腦梗無影響，但其6周NIH評分較低。低質(zhì)量證據(jù)反對兩個關(guān)于SAH

4、患者的RCT之上進(jìn)行的另一項(xiàng)研究（n=160）發(fā)現(xiàn)，每日增加膠體劑量（4%聚明膠或6%羥乙基淀粉）與6個月較差的格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）相關(guān)（修正OR2.53）而晶體（升/天）與較好的GOS相關(guān)（修正OR0.27）非常低質(zhì)量證據(jù)反對在重型TBI患者中，單中心數(shù)據(jù)的COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型（n=171）未發(fā)現(xiàn)增加羥乙基淀粉劑量與死亡率之間的相關(guān)性非常低質(zhì)量證據(jù)反對Q2：是否有證據(jù)證實(shí)膠體更優(yōu)于晶體液神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者常規(guī)液體治療GRADE兩個小型單中心RCTs，其中一個是SAH患者，另一個是TBI患者（n=41），發(fā)現(xiàn)緩沖晶體與生理鹽水相比，能降低高氯血癥比例（修正設(shè)

5、計(jì)中的一個次要結(jié)局指標(biāo)）。低質(zhì)量證據(jù)贊成另一項(xiàng)TBI患者RCTs（n=34）發(fā)現(xiàn)與高滲鹽水（HTS）相比，乳酸林格（RL）降低血清鈉和滲透壓非常低質(zhì)量證據(jù)贊成沒有一項(xiàng)研究得出強(qiáng)有力的結(jié)果，比如生存或神經(jīng)功能預(yù)后，因此，沒有關(guān)于某一特定晶體溶液（例如生理鹽水與緩沖液對比）的建議Q3：是否有證據(jù)表明更喜歡緩沖晶體而不是標(biāo)準(zhǔn)晶體神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者常規(guī)液體治療4大焦點(diǎn)問題GRADE一項(xiàng)RCT比較了在院前靜脈輸注250ml7.5%HTS和RL（每組113名患者），結(jié)果表明6個月死亡率和GOS沒有差異。高質(zhì)量證據(jù)反對一項(xiàng)RCT（n=64），比較了7.5%HTS/右旋糖酐和生

6、理鹽水（250ml復(fù)蘇劑量），發(fā)現(xiàn)在30天死亡率和GOS沒有顯著差異。低質(zhì)量證據(jù)反對一項(xiàng)小型RCT（n=34，兩個中心），比較了1.6%HTS和RL進(jìn)行復(fù)蘇，發(fā)現(xiàn)出院時GOS評分沒有顯著差異。非常低質(zhì)量證據(jù)反對所有研究都是關(guān)于TBI患者的。Q4:是否有證據(jù)證明更喜歡輸注高滲液體（復(fù)蘇液體）而不是輸注等滲液體神經(jīng)重癥患者的一般液體管理推薦1、推薦在NIC患者中使用晶體作為首選的維持液（強(qiáng)推薦）2、推薦不要使用膠體、含糖的低滲溶液和其他低滲溶液，或白蛋白作為NIC患者的維持液（強(qiáng)烈推薦）3、推薦在急性缺血性腦卒中患者中不要使用大劑量（20-25%）白蛋白（強(qiáng)烈推薦

7、）4、建議使用晶體作為NIC低血壓患者的一線復(fù)蘇液（弱推薦）5、建議對于NIC低血壓的患者不使用合成膠體作為復(fù)蘇液（弱推薦）6、推薦對于NIC低血壓患者不要使用含葡萄糖的低滲溶液和其他低滲溶液作為復(fù)蘇液（強(qiáng)推薦）7、推薦對于NIC低血壓患者不要用低劑量（4%）白蛋白作為復(fù)蘇液（強(qiáng)推薦）8、建議對于NIC低血壓患者不要使用高劑量（20%-25%）白蛋白作為復(fù)蘇液（弱推薦）9、建議對于NIC低血壓患者不要使用高滲性的鹽水作為復(fù)蘇液（弱推薦）10、建議臨床醫(yī)師在NIC患者液體置換過程中注意目標(biāo)血容量（弱推薦）神經(jīng)重癥患者的一般液體管理（續(xù)）推薦11、推薦采用多模態(tài)方

8、法，整合多個血流動力學(xué)變量的指導(dǎo)下，優(yōu)