范利 心律失常藥物治療課件.ppt

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1、心律失常的藥物治療解放軍總醫(yī)院范利抗心律失常藥物分類Vaughan-William分類Ⅰ類Na離子阻斷劑ⅠA:奎尼?、馚:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ類β受體阻斷劑倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定快速心律失常室上性室性房性心律失常室上速房速，房撲房顫房早房室結(jié)折返房室折返室早室速一、房撲與房顫的治療房撲與房顫控制心室率預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)維持竇律急性發(fā)作處理慢性處理控制心室率地高辛硫氮唑酮倍他樂克持續(xù)房顫靜息心率控制在60-80次/分活動(dòng)后心率90-110次/分1、持續(xù)房顫控制心室率2、靜脈用藥控制心室率5%葡萄糖10ml+西地蘭0.2mg:

2、IV(10min)生理鹽水100ml艾斯洛爾400mg生理鹽水100ml美托洛爾5mgVD60ml/h開始VD60ml/h開始藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律平胺碘酮Vernakalant依布利特3、房顫發(fā)作藥物轉(zhuǎn)復(fù)NS+可達(dá)龍150mg:10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射NS250ml可達(dá)龍300mg心律平70mg:10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，效果不佳30分鐘后可重復(fù)注射，最大劑量不超過210mgVD50ml/h(1mg/min)6小時(shí)后減至25ml/h(0.5mg/min)全天劑量小于1200mg一種新的急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物：Vernakalant是一種兼具鉀及鈉通道的阻斷劑，目前FDA已

3、批準(zhǔn)其用于急性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)。禁忌癥包括近期發(fā)生的心肌梗死，進(jìn)展的充血性心力衰竭，以及阻塞性心臟疾病。低血壓是另一個(gè)危險(xiǎn)。一項(xiàng)3期臨床研究評(píng)價(jià)了Vernakalant（3mg/kg）的療效。對(duì)于持續(xù)時(shí)間較短的患者（3小時(shí)-7天）Vernakalant與安慰劑相比轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為52%：4%。對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長的房顫（8-45天）其轉(zhuǎn)復(fù)率明顯下降（與安慰劑比成功率為8%：0%）。竇性心律維持胺碘酮心律平ARB+他汀類4、口服藥物維持竇律口服胺碘酮使用方法乙胺碘呋酮0.2g3/日連用5-7天乙胺碘呋酮0.2g2/日連用5-7天乙胺碘呋酮0.2g1/日5天/周口服

4、胺碘酮后的主要副作用甲狀腺功能減低或亢進(jìn)：服藥后1-2月應(yīng)常規(guī)查甲功五項(xiàng)QT間期延長：定期復(fù)查心電圖（QTC）視物不清：碘沉積于角膜，（裂隙燈檢查）肺纖維化：胸片，CT，肺功能檢查口服心律平心律平100-200mg/次，1/8小時(shí)有負(fù)性肌力及負(fù)性傳導(dǎo)作用，老年人及心功能不全患者需慎用ARB及ACEI治療房顫機(jī)制血管緊張素II促進(jìn)纖維化ARB及ACEI可抑制心房纖維化減輕心房重構(gòu)ARB及ACEI可抑制心房特有IKUR（超鉀離子通道）延長心房有效不應(yīng)期減少房顫復(fù)發(fā)他汀類預(yù)防房顫機(jī)制已有證據(jù)顯示抗炎抗氧化劑對(duì)房顫的預(yù)防作用部分特發(fā)性房顫發(fā)作與心房無菌性炎癥有關(guān)

5、高敏CRP（HS-CRP）升高提示存在炎癥他汀類有抗炎抗氧化作用決奈達(dá)?。―ronedarone）結(jié)構(gòu)與胺碘酮類似兼有β受體阻滯作用具有與胺碘酮類似的多通道阻滯特性去掉了碘原子，無碘毒性親脂性弱，半衰期短（24小時(shí)）心功能較差患者需慎用ATHENA是在房顫患者進(jìn)行的最大規(guī)模的雙盲隨機(jī)研究，在37個(gè)國家的550多個(gè)地區(qū)開展，共有4628名患者參與。結(jié)果顯示，決奈達(dá)隆可顯著降低房顫或房撲患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%。顯著降低心律失常性死亡的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)45%。新III類鉀通道阻斷劑：依布利特（ibutilide）急性房顫、房撲轉(zhuǎn)復(fù)率高無負(fù)性肌力作用無胺碘酮毒性作用

6、需靜脈給藥延長心肌復(fù)極時(shí)間誘發(fā)扭轉(zhuǎn)室速多非利特只作用于快激活的延遲整流鉀電流（IKr）轉(zhuǎn)復(fù)房撲效果更佳減少新發(fā)房顫，并增加原有房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率口服給藥阿齊利特同時(shí)阻斷延遲整流鉀電流的慢激活（IKs）及快激活（IKr）成分無逆向使用依賴性，抗心律失常作用不會(huì)隨心率增加而喪失具有良好的安全性和耐受性尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生率低5、房顫的抗凝治療房顫>48小時(shí)需給予抗凝治療年齡大于75歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，需采用華法令抗凝,要求INR達(dá)到2.0-3.0年齡小于75歲,無上述危險(xiǎn)因素,可采用

7、阿司匹林非瓣膜性房顫的CHADS積分Cardiacfailure1Hypertension1Age(>75)1Diabetes1Stroke2CHADS積分>=2時(shí)需華法令抗凝二、室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,簡稱室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類心動(dòng)過速，臨床上通常所說的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。大多數(shù)室上速患者不伴有器質(zhì)性心臟病，臨床常見類型為房室結(jié)雙徑路AVNRT，房室旁路（包括顯性及隱匿性預(yù)激）AVRT折返引起的室上性心動(dòng)過速，約占所有室上速的90%。1、室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù)刺激迷走神經(jīng)Valsva動(dòng)作刺激咽

8、部按壓眼球按壓頸動(dòng)脈竇2、室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮異搏定