廣州市工傷保險待遇申請表.doc

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1、廣州市工傷保險待遇申請表工傷事故所在單位(蓋章)是否建筑企業(yè)：是□否□個人基本信息工傷(亡)人員姓名個人編號身份證號碼工傷發(fā)生時間家庭聯(lián)系地址郵政編碼家庭聯(lián)系電話移動電話待遇支付信息待遇享受人姓名待遇享受人身份證號碼待遇發(fā)放支付方式□對私支付（支付至個人賬戶）□對公支付（支付至單位賬戶）個人開戶銀行（對私支付填寫）個人銀行賬號（對私支付填寫）單位信息工傷事故所在單位名稱單位編號單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系地址聯(lián)系人姓名郵政編碼其他工傷認定書文號工傷確認結論□是□否鑒定結論書文號勞動能力鑒定結論（等級）五至十級工傷人員是否保留勞動關系是□否□護理等級解除勞動合同時間工傷食宿交通費核算是□

2、否□一至四級待遇申領方式選擇方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關系，終生領取傷殘津貼。本人經(jīng)勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢___級，清楚工傷保險待遇的政策和發(fā)放工傷保險待遇的兩種方法，決定選擇第___種方式領取本人的工傷保險待遇。方式二：職工與原單位保留勞動關系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。備注：以上內(nèi)容填寫真實，若填寫內(nèi)容與實際情況不相符，愿承擔一切相關法律責任。工傷職工本人簽名：申請日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機構、用人單位和工傷職工本人各一份。如為工亡職工的，則由其近親屬簽名與留存本申請表。