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1、妊娠合并子宮肌瘤2016年9月病因妊娠期由于激素的作用及盆腔血供增加，肌瘤短期內(nèi)迅速長大，并且在妊娠期或產(chǎn)褥期會發(fā)生紅色變性。對妊娠的影響部分肌瘤會對妊娠造成不良影響：妊娠早期容易發(fā)生流產(chǎn)；妊娠晚期可造成胎位異常，增加手術(shù)產(chǎn)率，也會造成前置胎盤；晚期阻塞產(chǎn)道使產(chǎn)程延長，增加手術(shù)機會；產(chǎn)后影響子宮收縮，發(fā)生產(chǎn)后出血、晚期產(chǎn)后出血等。癥狀-主要癥狀1.妊娠癥狀包括停經(jīng)、早孕反應(yīng)、乳房脹痛、下腹部隨停經(jīng)月份逐漸增大，孕16周后患者自感下腹部隆起，18周左右感胎動等。2.陰道分泌物增多：宮頸肌瘤可引起蛋清樣分泌物增多。3.壓迫癥狀：肌瘤增大，可壓迫鄰近器官產(chǎn)生各種癥狀，尤多見于子宮
2、體下段及宮頸部肌瘤。壓迫膀胱則產(chǎn)生尿頻、排尿困難或尿潴留等；壓迫直腸產(chǎn)生排便困難；少數(shù)情況下闊韌帶肌瘤壓迫輸尿管引起腎盂積水，壓迫髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)可引起下肢水腫或神經(jīng)性疼痛。癥狀-次要癥狀1.異常腹型、行走不便、下腹墜脹：如肌瘤使胎先露入盆困難，可呈現(xiàn)懸垂腹，孕婦行走不便、下腹墜脹，必須上身后仰，雙手向上托起子宮以維持身體平衡。2.下腹痛：可有兩種情況：①漿膜下肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，多在妊娠中期，急性扭轉(zhuǎn)的癥狀為子宮一側(cè)突發(fā)性劇痛，腹壁敏感，伴胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），疼痛處可觸及腫物；②妊娠期由于高水平雌、孕激素的影響，引起子宮平滑肌瘤細胞肥大水腫，尤其妊娠4個月前更為明
3、顯，可出現(xiàn)相對供血不足，引起最常見而又最具有臨床重要意義的肌瘤紅色變性。據(jù)報道，妊娠期子宮肌瘤紅色變性發(fā)病率為5%~8%。多發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)褥期，孕婦訴子宮的某一處疼痛、拒按，伴發(fā)熱。3.陰道流血：子宮肌瘤患者發(fā)生流產(chǎn)者是無肌瘤孕婦的2~3倍。黏膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)，較大肌壁間肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或?qū)m腔畸形也致流產(chǎn)。流產(chǎn)時，由于肌瘤的存在，子宮肌肉收縮力不足和宮腔變形，流產(chǎn)常不完全而致失血過多。體征1.產(chǎn)科檢查：子宮增大超過孕齡，形態(tài)可呈角形突出或呈葫蘆形，部分變軟，部分質(zhì)硬，宮頸著色。隨著停經(jīng)月份的增加，子宮逐漸長大，肌瘤也隨之上升至盆腔外，腹部可
4、及較軟的妊娠子宮，子宮上可觸及較硬的結(jié)節(jié)或?qū)嵭阅[物。孕4個月以后，聽診可有胎心。 2.胎位不正：大的肌瘤或多發(fā)性肌瘤，由于宮腔變形，妨礙胎兒在宮內(nèi)的正常位置而發(fā)生各種胎位不正。 3.產(chǎn)程廷長：肌瘤位于子宮下段或?qū)m頸，或帶蒂的漿膜下肌瘤突入子宮直腸陷凹阻塞產(chǎn)道可致難產(chǎn)。壁間肌瘤常影響正常的子宮收縮，而使產(chǎn)程遲滯。診斷-超聲檢查超聲檢查既可見肌瘤聲像，又可見胎兒聲像。子宮外形可不規(guī)則增大，子宮宮體內(nèi)可見低回聲區(qū)域，與宮壁之間有界限。彩色多普勒超聲于瘤體周圍可見豐富環(huán)狀或半環(huán)狀血流環(huán)繞，瘤體內(nèi)可見較為豐富或點狀血流信號，平均阻力指數(shù)（Rl）降低（正常育齡婦女的子宮動脈RI
5、值為0.88±0.04）。診斷-次要檢查當B超或其他檢查無法判定子宮旁實性包塊的來源，需與卵巢腫瘤或其他盆腔包塊進行鑒別時，可行腹腔鏡檢查，直接觀察子宮大小、形態(tài)、腫瘤生長部位及性質(zhì)。診斷和檢查注意事項1.妊娠期出現(xiàn)腹痛癥狀時，應(yīng)首先排除產(chǎn)科疾病引起的腹痛。產(chǎn)科超聲應(yīng)首先檢查胎兒的胎心搏動情況，有無胎兒宮內(nèi)缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫情況。其次要檢查胎盤的位置及成熟度，尤其要注意胎盤與子宮肌壁間是否出現(xiàn)形狀不規(guī)則的強回聲，由此可判斷是否存在胎盤早剝。還要測量胎兒的孕周及羊水量，檢測胎兒生長情況。 2.子宮肌瘤患者通常無臨床癥狀，除了在孕前體檢中可以發(fā)現(xiàn)外，多在妊娠期超聲檢查時及剖宮產(chǎn)
6、時發(fā)現(xiàn)。 3.超聲檢查簡便易行，診斷子宮肌瘤有較高的準確性，還可動態(tài)觀察妊娠過程中子宮肌瘤的變化。在超聲檢查時應(yīng)注意肌瘤的大小、部位、數(shù)量及其與胎盤的關(guān)系。 4.如果胎盤種植在子宮肌瘤部位，有可能影響胎盤的血液供應(yīng)，導致胎兒生長受限，故妊娠期間的胎兒生長監(jiān)測不應(yīng)忽視，如存在胎兒生長受限，注意查找原因，改善胎盤功能。 5.鑒于子宮肌瘤的再生性，對即使經(jīng)歷了剔除術(shù)的患者仍要注意檢查妊娠伴發(fā)肌瘤的可能。鑒別診斷根據(jù)子宮肌瘤患者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，妊娠試驗陽性，結(jié)合婦科檢查和超聲檢查一般診斷并不困難。應(yīng)注意肌瘤變性易與其他妊娠中晚期急腹癥混淆，需加以鑒別。1.妊娠合并急
7、性闌尾炎：典型患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，B超可見闌尾腫脹增大，管壁水腫增厚、充血，滲出使闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，僵硬而壓之不變。彩色多普勒可顯示闌尾旁血流信號增多。2.妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：常有卵巢囊腫病史，且發(fā)病突然，多為陣發(fā)性絞痛或劇烈的持續(xù)性右下腹痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，超聲證實右下腹有囊性包塊存在可明確診斷。3.妊娠合并輸尿管結(jié)石：發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，可沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿道有陽性結(jié)石（需要注意X線對胎兒的影響），而且尿常規(guī)有大量
