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1、急診胸痛的診斷流程和預(yù)后評(píng)估東莞市太平人民醫(yī)院急診科陳昌衛(wèi)胸痛的臨床意義和鑒別診斷1胸痛診斷的延誤及其對(duì)策2胸痛中心的運(yùn)作流程3心臟標(biāo)記物在急診科應(yīng)用價(jià)值4胸痛的臨床意義胸痛指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診的患者十分常見(jiàn)。雖然沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，但在我國(guó)大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院急診科，估計(jì)這類(lèi)患者約占5-10%胸痛的臨床意義胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病,除最常見(jiàn)的急性冠脈綜合征（ACS
2、）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸等它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)早期快速診斷，及時(shí)規(guī)范治療，可以顯著改善預(yù)后胸痛的臨床意義由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制的作用，使得許多普通疾病被誤以為嚴(yán)重疾病，而相反情況也時(shí)有發(fā)生可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動(dòng)脈夾層、大面積肺栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適胸痛的病因鑒別1胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)
3、炎；肋間神經(jīng)腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎2胸腔臟器病變心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周?chē)?、食管癌等胸痛的病因鑒別3腹部臟器疾?。弘跸履撃[、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射4肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病胸痛診斷的延誤及其對(duì)策ACS患者心肌存活與血管閉塞時(shí)間緊密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時(shí)明確診斷并得以及時(shí)治療，患
4、者將會(huì)獲得最大的益處然而，目前從發(fā)病到獲得針對(duì)性治療的過(guò)程中，仍存在諸多時(shí)間上的延誤時(shí)間就是心肌心肌壞死程度血管閉塞時(shí)間100%80%60%40%20%0%0h1h2h3h4h5h6h時(shí)間就是生命死亡率%D-to-B時(shí)間（min）10864200-6061-9091-120121-150151-180>1804.25.14.66.77.98.5胸痛診斷的延誤及其對(duì)策時(shí)間上的延誤主要表現(xiàn)在三個(gè)環(huán)節(jié)：病人對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)；院前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程；醫(yī)院內(nèi)評(píng)價(jià)過(guò)程其它的時(shí)間延誤還表現(xiàn)在從掛號(hào)→檢驗(yàn)→心電圖→確定診斷→藥物選擇等幾
5、個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)生的臨床思路和急診科的運(yùn)作流程，也是造成延誤的重要因素胸痛診斷的延誤及其對(duì)策一、病人的延誤患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)不足是延誤治療最主要方面ACS發(fā)病時(shí)常伴有前驅(qū)癥狀，但這些癥狀往往被患者忽視或誤判，尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危人群的健康教育當(dāng)中老年人出現(xiàn)疑似ACS(胸部不適，伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無(wú)力、惡心、大汗等)的癥狀時(shí)，應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無(wú)緩解應(yīng)呼叫急救車(chē)送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院胸痛診斷的延誤及其對(duì)策二、院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延
6、誤在美國(guó)，院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約占延誤時(shí)間的5%，但在我國(guó)，估計(jì)這個(gè)比例會(huì)高一些，這與我國(guó)EMS模式、醫(yī)院、社區(qū)人員對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)有關(guān)急救人員要提高對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)，向病人和家屬宣傳在發(fā)病時(shí)如何求救EMS系統(tǒng)（撥打120）和可提供24小時(shí)急救服務(wù)的最近醫(yī)院胸痛診斷的延誤及其對(duì)策急救人員到達(dá)后，對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素和可疑ACS的患者，必須立即行12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖（ECG）檢查在院前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中予心電監(jiān)護(hù)有研究顯示，院前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%胸痛診斷的延
7、誤及其對(duì)策院前心電圖對(duì)胸痛病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，能避免時(shí)間的耽誤，在到達(dá)醫(yī)院后更有利于決定是否進(jìn)行溶栓治療、急診PCI或搭橋手術(shù)（CABG）研究表明：這些措施可以縮短時(shí)間耽誤20～55分鐘。EMS系統(tǒng)應(yīng)該提供院前12導(dǎo)聯(lián)的心電圖,所有急救車(chē)應(yīng)有能力在轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中做心電圖胸痛診斷的延誤及其對(duì)策三、醫(yī)院內(nèi)的延誤（1）病史的識(shí)別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險(xiǎn)病人和確定治療策略的重要依據(jù)。有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應(yīng)被早期識(shí)別。如病人來(lái)院前未做心電圖，應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成，確定心梗病人是否需要
8、溶栓治療，做到溶栓開(kāi)始時(shí)間小于30分鐘（D-to-N＜30min)。胸痛診斷的延誤及其對(duì)策（2）危險(xiǎn)因素與臨床指標(biāo)的識(shí)別TIMI-Ⅱ和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者30天內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。無(wú)上述危險(xiǎn)因素的病人住院死亡率僅為1.6%，多于4個(gè)危險(xiǎn)因素的高達(dá)22.3%最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標(biāo)
