小兒腦癱住院記錄.doc

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1、牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院小兒腦癱住院記錄（一）20025431住院病案號(hào)：72014李博妍姓名：性別男女入院時(shí)間年月22日7227122420142013出生年月日病史采集日年月日年齡歲月：父女：李春才供史者與患者關(guān)系供史者簽字主訴：翻身，獨(dú)坐延遲約三個(gè)月?，F(xiàn)病史：患兒于2013年12月24日于亞布力醫(yī)院足月順產(chǎn)，產(chǎn)后患兒哭鬧，次日發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，家人帶其返回醫(yī)院檢查，頭顱CT提示有輕度腦水腫，腦乏氧，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)緩解腦乏氧癥狀的藥品（名稱不詳）?；純?個(gè)月時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)不能翻身，6個(gè)月時(shí)不能坐起，再次醫(yī)院就診，原復(fù)查頭顱CT

2、，提示有輕度腦萎縮。遵醫(yī)囑口服賴氨肌醇維B12口服溶液，維生素B1,B6?？紤]發(fā)育遲緩，為進(jìn)一步確診治療來我院門診就診，在我門診進(jìn)行運(yùn)動(dòng)作業(yè)訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練一周，為方便治療遂來我科住院。末平末末58000個(gè)人史111出生史第胎第產(chǎn)；出生體重2.9kg；孕39周產(chǎn)；多胎（）；臀位產(chǎn)足位產(chǎn)產(chǎn)鉗分娩剖宮產(chǎn)胎頭吸引分娩；第二產(chǎn)程>30h、羊水早破；前置胎盤、胎盤早剝；胎盤老化；臍帶脫垂臍帶繞頸；羊水過多過少渾濁。64發(fā)育史豎頸個(gè)月，俯臥抬頭位個(gè)月，獨(dú)坐個(gè)月，腹爬個(gè)月，四爬個(gè)月，扶站個(gè)月，獨(dú)站個(gè)月，側(cè)方行走個(gè)月，獨(dú)走個(gè)月，笑出聲個(gè)

3、月，無意識(shí)“ba”“ma”音個(gè)月，發(fā)單字個(gè)月。4喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)添加輔食時(shí)間：個(gè)月預(yù)防接種水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗百白破疫苗流腦疫苗卡介苗其他（）既往史高危因素母親方面：高齡（歲）、低齡（歲）初產(chǎn)；母孕期疾病（）；葉酸母孕期用藥，藥品名稱：（）；接受X線照射；嗜煙酒；接觸有毒物質(zhì)：名稱（）；營(yíng)養(yǎng)不良；貧血。2014新生兒方面：生后窒息分鐘；Apgar評(píng)分分；低血糖；低血鈣；重癥黃疸，黃疸遷延日，缺氧缺血性腦癱；顱內(nèi)出血；感染（）驚厥；貧血；生理性體重減低恢復(fù)過慢。既往病史中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦

4、膜炎腦炎脊髓炎）外傷其他疾病（）遺傳病史父母近親結(jié)婚家族中腦癱病史家族中遺傳病史；如有，疾病名稱（）無早期癥狀新生兒期哺乳困難；嬰兒期易涼好打挺異常安靜異?？摁[；3個(gè)月后手仍緊握；4個(gè)月后拇指內(nèi)收不能豎頸；上肢持續(xù)后伸；5個(gè)月不能主動(dòng)抓物；6個(gè)月后在扶持立位上尖足。醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)5-06-01牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院小兒腦癱住院記錄（二）住院病案號(hào)：20025431姓名：李博妍體格檢查36.51282550659一般情況：體溫℃；脈搏次/分；呼吸次/分；體重Kg；身長(zhǎng)cm；頭圍cm。精神狀態(tài)：正常興奮呆滯表情淡漠煩躁語言

5、情況：無自發(fā)語單音雙音詞組短語語言流暢吐字不清重復(fù)語言爆破語言失語皮膚：黃染：有無；咖啡牛奶斑：有無；血管痣：有無；皮下結(jié)節(jié)：有無。頭部：4頭顱：前顱：已閉閉合時(shí)間個(gè)月，未閉cm2；顱型：圓形方顱尖顱顱骨重疊眼：眼距正常過寬；斜視：有（內(nèi)斜外斜）無；眼球震顫：有（水平垂直）無眼瞼下垂：有無；眼角贅皮：有無。鼻：畸形：有無；異常分泌物：有無。耳：畸形：有無；耳位：正常低位；外耳道異常分泌物：有無。0口腔：口唇：紅蒼白；牙齒枚；舌活動(dòng)：正常異常；舌位置：居中異常；高腭弓：有無頸部：兩側(cè)對(duì)稱非對(duì)稱；豎頸：佳不佳；異常活動(dòng)：前

6、屈過伸展不能居中；甲狀腺腫大：有無。胸部：胸廓形狀：桶裝扁平漏斗；雞胸：有無；肋骨串珠：有無；郝氏溝：有無。心臟：心界：正常擴(kuò)大；心律：齊不齊；心音：正常雜音。肺臟：呼吸音：清粗糙干噦音濕啰音。腹部：外形：平坦舟狀膨滿：異常體征：蠕動(dòng)波有無壓痛有無反跳痛有無肝臟：右肋弓下cm；質(zhì)地：軟硬結(jié)節(jié)有無；壓痛：有無脾臟：左肋弓下cm；質(zhì)地：軟硬結(jié)節(jié)有無；壓痛：有無脊柱：壓痛：有無；側(cè)彎：有（左側(cè)彎右側(cè)彎）無腰椎后突：有無骨盆：正常前傾后傾上提：左右下掣：左右后退：左右四肢：肩關(guān)節(jié)：內(nèi)旋外旋；上肢持續(xù)后伸：有無；上提：左右下掣左

7、右肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮：有無；前臂旋前：有無；拇指內(nèi)收：有無緊握拳：有無。下肢：見姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)四肢不隨意運(yùn)動(dòng)：有無；手足震顫：有無。肢體形態(tài)測(cè)量：長(zhǎng)度：對(duì)稱部位左右：相等不相等（部位：左：cm右：cm）周徑：對(duì)稱部位左右：相等不相等（部位：左：cm右：cm）肛門與外陰：正常異常未查醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)5-06-02牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院小兒腦癱住院記錄（三）20025431李博妍姓名：住院病案號(hào)：神經(jīng)反射檢查項(xiàng)目反應(yīng)項(xiàng)目反應(yīng)左右左右淺反射腹壁反射＋±－＋±矯正反射迷路性矯正反應(yīng)＋－＋－視覺性矯正反應(yīng)＋－＋－提睪反射＋±－＋±－頸

8、矯正反應(yīng)＋－＋－軀干頸矯正反應(yīng)＋－＋－深反射肱二頭肌反射＋±－＋±－兩棲類反應(yīng)＋－＋－肱三頭肌反射＋±－＋±－膝腱反射＋±－＋±－保護(hù)性伸展降落傘反應(yīng)＋－＋－跟腱反射＋±－＋±－坐位前方＋－＋－左方＋－＋－原始反射側(cè)彎反射＋－＋－手握持反射＋－＋－右方＋－＋－恥骨上伸展反射＋－＋－后方＋－＋－交叉伸展反射＋－＋－平衡反射仰臥位傾斜