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1、重癥患者的腸內與腸外營養(yǎng)民權縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學科牛源—ICU醫(yī)師的兩難選擇內容提要基本概念重癥患者營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀重癥患者腸內腸外營養(yǎng)治療的抉擇未來發(fā)展趨勢及最新的研究進展減少應激狀態(tài)下機體的自身消耗；預防或糾正營養(yǎng)不良；保證機體代謝正常運轉(細胞、組織、器官)。通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持目的腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)臨床營養(yǎng)腸內營養(yǎng)制劑*蛋白質分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。*糖類的組成：單糖、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。*脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。
2、*維生素和礦物質大部分高于RDA標準。腸內營養(yǎng)制劑與自配營養(yǎng)劑比較：配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。低滲透壓，可不含乳糖。(國人60%乳糖不耐受)粘稠度低，不易堵管。調制簡單，不易污染。避免調制上出現(xiàn)差錯減少護理者的操作時間腸內營養(yǎng)管飼途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。腸內營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)輸注途徑（中心靜脈、外周）腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)并發(fā)癥營養(yǎng)物質的需要與分類1.??能量物質：碳水化合物和脂肪; 2.蛋白質：構成身體主要成份,
3、生命的基礎；3.??各種元素：各種電解質、微量元素。腸外營養(yǎng)支持基本配方能量允許性低熱卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d電解質鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。腸外營養(yǎng)(TPN)并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他與置
4、管有關的并發(fā)癥空氣栓塞導管栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染比較嚴重，應及時處理代謝并發(fā)癥糖：?高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷?低血糖氨基酸：?血漿AA譜不平衡?高氨血癥脂肪：?EFAD?肉毒堿缺乏?脂肪超載電解質：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏臟器并發(fā)癥一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制代謝性骨病偶見于3個月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化
5、，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）指在TPN或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解質移動，特別是與磷的移動有關的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴重者可導致死亡。原因低磷血癥水鈉儲留鉀鎂等其他電解質缺乏缺乏維生素，特別是硫胺素與糖及高容量TPN有關：高滲脫水、高鈉血癥、腎前性氮質血癥“管飼綜合癥”重癥患者營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀地球人都知道的……..Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanb
6、esaved.如果腸道功能,使用腸道!如果可以有效地使用腸內營養(yǎng),危重病人將可以得救。Ifthegutfunction,usethegut!腸內營養(yǎng)被忽視，單純腸外營養(yǎng)不能解決重危病人營養(yǎng)不良。腸外營養(yǎng)應用的局限 ----完全腸內營養(yǎng)的困難兩難的處境：Wearehere!ZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.Thrac
7、icSug.27%30%21%11%12%15%中國11個大城市醫(yī)院5303住院患者的營養(yǎng)狀況調查我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高43%-88%的ICU患者有營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良與預后明顯相關Gineretal,1996;Barretal,2004腸內耐受差—重癥患者營養(yǎng)不良的主要原因之一EarlyENinChina 72小時內僅30%左右能開始腸內營養(yǎng)TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小時內48小時內72小時內TENPN+ENTPN無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN單純腸內營養(yǎng)
8、提供熱卡無法達到目標量 （3天內30-
