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1、胸腔積液DepartmentofRespiratoryMedicinetheSecondAffliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院夏曉東1一、前言胸膜腔：位于肺和胸壁之間的潛在間隙臟層和壁層胸膜表面覆蓋薄層液體液體形成和吸收處于動態(tài)平衡2一、前言胸腔積液定義：(pleuraleffusion)任何因素使胸腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，簡稱胸水3內(nèi)容胸水正常循環(huán)機(jī)制常見病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療4壁層胸膜臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)肺循環(huán)）PC淋巴管微孔支氣管動脈肺動脈肋間動脈
2、二、胸水正常循環(huán)機(jī)制壁層淋巴管胸膜腔胸水形成胸水吸收5壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜正常情況下液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5膠體滲透壓﹢5體循環(huán)肋間動脈支氣管動脈、肺動脈6三、胸水形成的發(fā)病機(jī)制及其病因3胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓↓低蛋白血癥漏出液4壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞滲出液2胸膜毛細(xì)血管靜水壓↑心力衰竭漏出液1胸膜通透性↑結(jié)核性胸膜炎胸膜腫瘤滲出液7四、臨床表現(xiàn)（之一）共有癥狀呼吸困難：胸廓順應(yīng)性下降、膈肌受壓、縱隔移位、肺容量下降咳嗽：干咳為主（
3、與積液對胸膜的刺激有關(guān)）胸痛：與胸水量、呼吸有關(guān)82.不同液體量的癥狀積液量少：呼吸困難不明顯，胸痛明顯，深呼吸時(shí)加重（與呼吸時(shí)兩層胸膜摩擦有關(guān)）積液量多：呼吸困難、胸悶明顯；胸痛緩解（因積液量增多，兩層胸膜隔開）臨床表現(xiàn)（之二）93.不同病因胸膜疾病的癥狀結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核毒性癥狀，胸痛，隨胸水增多而減輕，多見于年輕人惡性胸腔積液：持續(xù)胸痛、原發(fā)腫瘤癥狀，多見于中老年人類肺炎性胸腔積液：發(fā)熱、咳膿痰、胸痛臨床表現(xiàn)（之三）105.體征：與積液量有關(guān)少量積液：無明顯體征或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量積液：望：胸廓飽滿觸：觸覺語顫減弱叩：濁音聽：呼吸音減低或消失原發(fā)病的體
4、征：肺結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織疾病、肝硬化、心臟疾病臨床表現(xiàn)（之四）11(１)少量積液：300~500ml積液X線見肋隔角變鈍五、影像學(xué)檢查12(２)中等量積液：站立時(shí)，向外側(cè)、向上的弧形積液影13(３)大量積液時(shí):整個(gè)患側(cè)積液影，縱隔推向健側(cè)14(４)局限性包裹積液:多位于后外側(cè)胸壁或前壁，下多于上；不隨體位改變、邊緣光滑飽滿15(5)葉間積液以斜裂多見，表現(xiàn)為梭形或橢圓形陰影，邊緣清，密度均勻。胸腔積液：右水平裂積液16(6)液氣胸:積液有氣液平面17影像學(xué)檢查（之二）CT檢查不僅發(fā)現(xiàn)胸液，還可顯示縱隔及肺內(nèi)的病變18其他檢查超聲檢查：根據(jù)液性暗區(qū)鑒別胸腔積液或胸膜
5、增厚胸水定位穿刺經(jīng)皮胸膜活檢：胸腔鏡活檢支氣管鏡19六、實(shí)驗(yàn)室檢查胸水檢查目的：明確胸水性質(zhì)（滲出液、漏出液）利于病因診斷20（一）常規(guī)：漏出液：色澤：澄清凝固性：不凝比重：<1.018滲出液：色澤：草黃色等凝固性：易凝比重：>1.01821（二）細(xì)胞學(xué)檢查１.白細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類漏出液<100×106/L淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主滲出液>500×106/L細(xì)菌性:中性粒細(xì)胞增多結(jié)核或癌性:淋巴細(xì)胞為主寄生蟲:嗜酸性粒細(xì)胞增多22２.紅細(xì)胞胸水紅細(xì)胞>5000×106/L，呈淡紅色多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起血胸：紅細(xì)胞>100000×106/L胸水/外周血HCT>50%提示創(chuàng)
6、傷、腫瘤233.間皮細(xì)胞漏出液、癌性胸液：間皮細(xì)胞＞5％；結(jié)核性胸液：間皮細(xì)胞＜5％4.脫落細(xì)胞癌性胸液約有60％可檢出癌細(xì)胞反復(fù)多次檢查可提高檢出率24（三）蛋白質(zhì)：滲出液：>30g/L胸水/血清蛋白比值>0.5Rivalta試驗(yàn)陽性漏出液：<30g/L胸水/血清蛋白比值<0.5Rivalta試驗(yàn)陰性25（四）脂類：乳糜胸：呈乳狀甘油三酯>1.24mmol/L膽固醇不高見于胸導(dǎo)管破裂假性乳糜胸：呈淡黃或暗褐色膽固醇>5.18mmol/L甘油三酯正常見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、癌性胸液26（五）葡萄糖漏出液：葡萄糖含量通常>3.35mmol/L滲出液：葡萄糖含量通常<3.35
7、mmol/L27（六）酶類：乳酸脫氫酶（LDH）滲出液：LDH>200U/L胸水/血清LDH>0.6惡性胸液或并發(fā)細(xì)菌感染:LDH>500U/L腺苷脫氨酶（ADA）結(jié)核性胸液:>45U/L癌性胸液:常<25U/L淀粉酶:含量高：急性胰腺炎等28（七）腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）惡性胸水：CEA>20ug/L胸水/血清CEA>1良性胸水：CEA<5ug/L胸水/血清CEA<1其他腫瘤標(biāo)志物如CA、CYFRA、NSE、端粒酶29七、診斷與鑒別診斷三步驟：確定有無胸腔積液滲、漏出液鑒別尋找胸腔積液的病因30診斷與鑒別診斷1、確定有
