神經(jīng)科重癥病人的監(jiān)護課件.ppt

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1、汪銀洲福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)科重癥病人的監(jiān)護神經(jīng)科重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護的專業(yè)問題哪些病人需要進入ICU?哪些病人需要重癥監(jiān)護神經(jīng)內(nèi)科常見四大急診急性腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死格林-巴利綜合癥上升性麻痹重癥肌無力危象癲癇持續(xù)狀態(tài)什么樣病人要進入ICU??蛛網(wǎng)膜下腔出血7出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷15病程不到1周神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不斷惡化并發(fā)癲癇和神經(jīng)源性肺水腫出現(xiàn)吸入性肺炎和心律失常什么樣病人要進入ICU??大腦半球出血8出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷CT上發(fā)現(xiàn)腦干移位5高血壓，血壓波動明顯反復(fù)癲癇發(fā)作并發(fā)凝血疾病需要機械通氣什么樣病人要進入ICU??小腦和

2、腦干出血出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷CT或臨床有腦干受壓的征象6心律失常需要機械通氣腦靜脈血栓出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷CT上發(fā)現(xiàn)出血性梗死癲癇懷疑肺栓塞什么樣病人要進入ICU??大腦半球梗死出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷CT上出現(xiàn)腦水腫或梗死后出血證據(jù)、癲癇、心衰基底動脈閉塞出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷需要機械通氣什么樣病人要進入ICU??小腦梗死出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷CT或臨床上有腦干受壓的證據(jù)心律失常癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷需要機械通氣或氣管插管靜脈注射足量苯妥英鈉后仍有發(fā)作躁動什么樣的病人要進入ICU??格林巴利綜合征肺活量≤18ml/k

3、g，或下降了50%、呼吸困難、臨床快速進展、在血漿交換治療時出現(xiàn)低血壓、肺炎、肺膿腫重癥肌無力膽堿能危象、肌無力危象，伴神經(jīng)肌肉衰竭(肺活量≤18ml/kg，或下降了50%)、肌無力。什么樣病人要進入ICU??急性細(xì)菌性腦膜炎出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷CT上腦水腫的證據(jù)盡管使用抗生素，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀繼續(xù)惡化癲癇、休克、肺浸潤腦膿腫嗜睡、昏睡、昏迷、癲癇、CT上多處病灶病毒性腦炎出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷、CT上出現(xiàn)腦水腫證據(jù)、癲癇神經(jīng)重癥監(jiān)護要求醫(yī)師：神經(jīng)科醫(yī)師或神經(jīng)重癥監(jiān)護醫(yī)師護師：每個患者有一名護士監(jiān)護設(shè)備：中風(fēng)ICU常規(guī)監(jiān)護設(shè)備、神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)

4、備中心工作：包括監(jiān)護和處理腦水腫、腦血流、腦電活動、一般狀況和心肺功能以及手術(shù)后監(jiān)護急性腦血管病重癥監(jiān)護的專業(yè)性問題一般狀況的監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測內(nèi)容間斷監(jiān)測內(nèi)容間斷監(jiān)測內(nèi)容意識水平神經(jīng)功能血糖電解質(zhì)紅細(xì)胞壓積CT持續(xù)監(jiān)測內(nèi)容心臟監(jiān)護：心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速、心動過緩、心肌梗塞以及室性心律失常血氧飽和度血壓體溫有關(guān)顱內(nèi)壓的問題心臟監(jiān)護的重要性6%患者一月內(nèi)因心律失常而猝死中風(fēng)患者中合并冠脈病變的比例非常高有嚴(yán)重心律失常的患者死亡率可達(dá)80%其他未報告的病例無缺血性心肌疾病的中風(fēng)患者心電圖和心肌功能也會受到影響急性中風(fēng)患者接受心臟監(jiān)護的建議標(biāo)準(zhǔn)（歐洲）所有中風(fēng)

5、患者至少進行24小時監(jiān)護有心臟病史監(jiān)護到離開中風(fēng)監(jiān)護單元沒有心臟病史，但近期出現(xiàn)ECG異常、心律失常、CK-MB水平增高者監(jiān)護到這些異常消失所有中風(fēng)患者或TIA患者，如果原無心血管病或原有心血管病現(xiàn)在病情加重，應(yīng)考慮心臟灌注和功能的評價循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護內(nèi)容臨床觀察的內(nèi)容◆意識和表情：患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至昏迷，這些提示可能有腦灌流不良◆皮膚色澤：是擴容或脫水治療效果觀察的最直觀指標(biāo)◆體溫：肢端體溫明顯低于正常是周圍循環(huán)血容量不足的重要指征◆尿量：記錄每小時尿量，可用以估計組織血液灌流，監(jiān)測腎功能。當(dāng)每小時尿量小于30ml，又排除腎性和腎后性

6、的原因時，即表示組織灌注不足或循環(huán)衰竭循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護內(nèi)容需臨床監(jiān)測的內(nèi)容心電圖心率血壓持續(xù)監(jiān)測內(nèi)容ECG：心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速、心動過緩、心肌梗塞以及室性心律失常血氧飽和度血壓體溫顱內(nèi)壓的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥監(jiān)護及預(yù)防重視呼吸系統(tǒng)監(jiān)護在腦損傷處理中的地位改善通氣和組織供氧：注意體位；定時翻身；清除分泌物、血液、嘔吐物等除保持呼吸道通暢、嚴(yán)密觀察呼吸情況外，還應(yīng)注重監(jiān)測給氧的真正效果，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時作血氣分析腦中風(fēng)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護的特殊性部分病人因球麻痹或假性球麻痹導(dǎo)致咳痰無力舌根后綴發(fā)生率比較高，應(yīng)與高度重視神經(jīng)源性肺水腫的及時發(fā)現(xiàn)和合理

7、處理：大多數(shù)起病急，發(fā)展快，可于顱腦損傷后早期就出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、缺氧、發(fā)紺，可有心悸，主訴胸痛，偶發(fā)低熱，可有大量血性泡沫痰、兩肺濕口羅音及血壓升高神經(jīng)源性肺水腫監(jiān)護注意事項在降低顱內(nèi)壓的同時維持肺功能監(jiān)護過程中的一些操作在急性顱腦損傷后的最初48h應(yīng)該盡量避免，有害的刺激，如吸痰、翻身、洗澡應(yīng)特別注意應(yīng)推廣無痛性操作，以防止顱內(nèi)壓階梯性升高應(yīng)防止病人出現(xiàn)顫抖神經(jīng)源性肺水腫監(jiān)護注意事項體位：應(yīng)使病人采取頭高足低位(床頭抬高3O度)，以促進腦靜脈引流和利于腦脊液流動，改善肺功能。如果有活動床可使病人緩慢翻身。在翻身的過程中及翻身后，病人的頸部應(yīng)處于中線中

8、立位，以維持靜脈回流，進而降低顱內(nèi)壓吸