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1、大家好！重癥病人的監(jiān)護(hù)重癥病人的監(jiān)護(hù)項目一、體溫的監(jiān)護(hù)（略）二、呼吸功能的監(jiān)護(hù)三、循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)體溫監(jiān)測是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)。 是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高 極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng) 低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱 繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱 急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護(hù)室內(nèi)最常見的感染部位 呼吸道、手術(shù)切口、尿道正常體溫正常人體溫：37±0.
2、4℃一般波動不超過1℃，重癥患者波動不規(guī)律低熱：37.4~38℃中度發(fā)熱：38~39℃高熱：39～40℃超高熱：40℃以上測溫方法 玻璃管型汞溫度計 熱敏電偶和熱敏電阻 無線電遙控測溫計正常體溫口腔舌下溫度36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度36.5～37.5℃，較接近中心溫度，但變化慢正常體溫中心溫度 食管、鼻咽、膀胱 直腸、鼓膜、肺動脈導(dǎo)管皮溫 腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較 反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過低時提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況體溫的意義體溫變化趨勢比絕對數(shù)值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護(hù)中意
3、義有限體溫的“金標(biāo)準(zhǔn)”不同情況的測溫方法傾向 重癥或機械通氣者：直腸或食管下段測溫 血流動力學(xué)監(jiān)測者：肺動脈血溫度 頭顱降溫或頭顱損傷：鼓膜測溫 神清、血壓平穩(wěn)者：腋溫呼吸功能的監(jiān)護(hù)臨床觀察1.注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度，胸式或腹式呼吸，困難程度或性質(zhì)等，確定有無呼吸道梗阻和呼吸抑制。2.注意神志的變化，觀察有無缺氧和CO2潴留3.觀察周圍循環(huán)狀態(tài)，皮膚色澤、有無紫紺異常呼吸形式監(jiān)測1.哮喘性呼吸：見于哮喘、肺氣腫等2.緊促性呼吸：呼吸淺速帶彈性。見于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮淺不規(guī)則呼吸：見于周圍循環(huán)衰竭。4.嘆息性呼吸：見于過度疲勞、癔癥等。5.蟬鳴性呼吸：發(fā)生于會厭部位
4、阻塞，為上呼吸道梗阻，并有吸氣性呼吸困難和凹陷現(xiàn)象。異常呼吸形式監(jiān)測6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，見于昏迷或咳嗽反射無力者。7.點頭式呼吸：多見于垂死者。8.潮式呼吸：見于腦炎、顱內(nèi)壓增高、腎衰竭等垂危者。9.深快式呼吸：見于缺氧、代謝性酸中毒者。呼吸功能的監(jiān)測1.潮氣量（tidalvolume，VT）指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體容量。正常成人潮氣量約400-500ml（5-7ml/kg）2.每分鐘通氣量潮氣量與呼吸頻率，正常男性為6.6L，女性為5l，大于10L即為通氣過渡，小于3L為通氣不足。呼吸功能的監(jiān)測3.肺活量（vitalcapacity，
5、VC）指平靜呼氣末吸氣至不能吸為止，然后呼氣至不能呼出時所能呼出的所有氣體容量。正常值65-75ml/kg）。呼吸功能的監(jiān)測3.無效腔氣量/潮氣量（VD/VT）是判斷肺泡的無效腔通氣，即換氣功能。正常值0.25-0.40。VD/VT增加，提示肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加、有效肺泡通氣量減少，導(dǎo)致通氣不足，產(chǎn)生缺氧和二氧化碳潴留。呼吸功能的監(jiān)測—常用血氣分析指標(biāo)1.pH值7.35-7.45pH?7.35為酸中毒；pH?7.45為堿中毒；2.動脈血氧分壓（PaO2）80-100mmHg3.動脈二氧化碳分壓（PaCO2）34-45mmHgPaCO2增高：呼吸性酸中毒、代
6、謝性堿中毒時呼吸代償；PaCO2降低：呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒時呼吸代償。4.血氧飽和度（SaO2）96-100%常用血氣分析指標(biāo)5.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）22-27mmHgAB增高：代謝性堿中毒或代償性呼吸性酸中毒；AB降低：代謝性酸中毒或代償性呼吸性堿中毒。AB?SB：即PaCO2?5.33kPa（40mmhg），提示有CO2潴留；AB?SB：即PaCO2?5.33kPa（40mmhg），提示有過度換氣。6.緩沖堿（BB）45-55mmHgBB增高：代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎臟代償；BB降低：代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒腎臟代償7.剩余堿（BE）+
7、3~-3mmol/L常用血氣分析指標(biāo)陰離子間隙（AG）：指非測定的陰離子（UA）和非測定的陽離子（UC）之間的差別。UA主要包括：SO42-、PO42-、有機酸和蛋白陰離子等；UC主要包括：Ca2+、Mg2+、Fe3+以及稀有元素等構(gòu)成的陽離子。AG=([Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3-])正常值為16AG增高提示體內(nèi)有酸性物質(zhì)堆積循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)（一）臨床觀察（二）??心電監(jiān)護(hù)（三）??脈搏、心率（略）和動脈壓的監(jiān)測（四）??中心靜脈壓的測定（五）Swan-Gans與RAP、PAP、PAWP、CO的
