規(guī)范病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄.doc

《規(guī)范病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、規(guī)范病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：1，日常病程記錄內(nèi)容原有癥狀和體征的變化；飲食、睡眠大小便情況；物理檢查或化驗(yàn)檢查的結(jié)果及分析；治療方案的調(diào)整及其理由。特殊告知及被告知人簽字。例：患者腹痛癥狀減輕，進(jìn)流食后無(wú)不適。大便一次，色正常，夜間入眠良好。查：右上腹部仍有壓痛，但程度明顯減輕。MUPHY’征（-），聽診腸鳴音較前活躍，血常規(guī)及生化檢查結(jié)果數(shù)值均在正常范圍。經(jīng)溝通，患者及其家屬拒絕手術(shù)治療，表示愿意承擔(dān)非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，特簽字以示鄭重。情況已了解，愿擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)——簽名。2，主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容補(bǔ)充的病史和體格檢查，重

2、點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。例：***主治醫(yī)師查房：（先描述入院后的病情變化、輔助檢查結(jié)果）患者仍有腹痛，程度減輕，伴惡心，未再嘔吐，解黑便一次，量約***克，血分析結(jié)果：HGB70G/L，大便OB（++）。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，及了解現(xiàn)有輔助檢查結(jié)果后，***主治醫(yī)師指出：（新病史新查體的補(bǔ)充內(nèi)容）該患者有長(zhǎng)期有大量飲酒史每日達(dá)****，有乙肝史***年。查體示肝臟增大，位于***；（沒(méi)有補(bǔ)充則直接說(shuō)明：該患者病史查體已明確），根據(jù)以上情況，診斷1***，2**，成立。本病例應(yīng)和*

3、**鑒別，后者特點(diǎn)為***。治療上應(yīng)以***等為主?，F(xiàn)患者經(jīng)相應(yīng)治療后，其***（病情）較入院時(shí)稍好轉(zhuǎn)；（下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑）治療有效，可繼續(xù)按原方案治療，繼續(xù)觀察。2，副主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。例：***副主任醫(yī)師或科主任查房：患者腹痛較前減輕，無(wú)惡心嘔吐。精神改善，夜間可以短暫入眠，進(jìn)食增加，大小便正常。查體：神志×，精神×。T×℃，P×次/分，R×次/分，Bp×/×mmHg。右上

4、腹部仍有壓痛，但程度明顯減輕。血常規(guī)：WBC×109/L,RBC×1012/L,HGBg/L,PLT×109/L,GRAN%,LYM%。尿常規(guī)：大便常規(guī)：電解質(zhì)：腎功能：血糖：**血脂：**肝功能：**凝血四項(xiàng)：**頭顱CT：**ECG：**。***主任指出：本病例入院診斷明確，其（如檢查結(jié)果異常）***，提示有***。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：急性膽囊炎（膽石癥）常與膽管畸形有關(guān)，因此反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎有手術(shù)指征?，F(xiàn)患者經(jīng)****治療，病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，可以查肝膽彩超、MRI以了解膽管系統(tǒng)情況，根據(jù)結(jié)果制定下一步治療方案。目前可加

5、用（或停用）***，余繼續(xù)按前治療方案進(jìn)行用藥。