精神病培訓(xùn)課件：首次病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房病歷記錄模版

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1、棗莊市精神衛(wèi)生中心病歷記錄門診號(hào)姓名住院號(hào)2013-09-0413:30首次病程記錄病例特點(diǎn)1、一般資料：女，31歲，河北籍，離婚，漢族，研究生文化，職員，無宗教信仰。2、現(xiàn)病史情況（1）病因：以工作不順利為誘因。（2）起病情況：23歲，慢性起病。（3）病程特點(diǎn)：持續(xù)性病程8年余。（4）院外表現(xiàn)：憑空聞聲，認(rèn)為被害，行為怪異8年余，近3個(gè)月加重，枚眠差，行為沖動(dòng)。3、既往體健，否認(rèn)藥物、食物過敏史及輸血史。個(gè)人情況無特殊，病前性格：內(nèi)向、孤僻，朋友少，固執(zhí)，好強(qiáng)。家族史：陰性。4、精神檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，接觸差，檢查不合作?？梢鲅哉Z性幻聽。思維松散，思維內(nèi)容

2、荒謬，可引出被害妄想、夸大妄想、及樸血統(tǒng)妄想，注意力集中，記憶力及智能粗測(cè)正常。無自知力，情感活動(dòng)不協(xié)調(diào)，意志活動(dòng)減退，行為沖動(dòng)，不安心住院，對(duì)治療及護(hù)理不合作。5、查體：體溫36.4°C,脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg,心肺腹查體未見異常體征。門診輔助檢查大致正常。6、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：沖動(dòng)行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估16分，自殺一般風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2分，7、入院方式評(píng)估：該患者符合嚴(yán)重精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，沖動(dòng)行為高風(fēng)險(xiǎn)，有被害妄想，院外有拿刀要挾家人的情形，對(duì)自身健康和他人存在威脅風(fēng)險(xiǎn)，故為非自愿入院。初步診斷：未分化型精神分裂癥。（1）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：存在言語性幻聽，思維

3、松散，思維內(nèi)容荒謬離奇，可引出被害妄想、夸大妄想及非血統(tǒng)妄想，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，意志活動(dòng)明顯減退，有沖動(dòng)行為。（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能明顯受損，不能正常工作及生活。（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性病程8年余。鑒別診斷：患者曾有情緒差或易激惹等表現(xiàn)，既往院外診斷“雙相情感障礙”，服用丙戊酸鈉、碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑治療，應(yīng)與雙相情感障礙相鑒別，但患者目前無情感高漲、易激惹或情緒低落等表現(xiàn)，主要臨床相為妄想狀態(tài)，思維內(nèi)容荒謬離奇，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，故可以除外雙相情感障礙的診斷。診療計(jì)劃：1、精神科監(jiān)護(hù)，注意防沖動(dòng)傷人、防走失。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保證飲食入量。加強(qiáng)心理護(hù)理，防止在幻聽及妄想支配下

4、出現(xiàn)的沖動(dòng)傷人行為。2、藥物治療方案：患者院外曾服用多種抗精神病藥物治療，服藥依從性差，奧氮平、齊拉西酮等藥物有一定效杲，因未能堅(jiān)持用藥導(dǎo)致病情反復(fù)，考慮現(xiàn)階段患者較興奮，陽性癥狀突出，故本次入院后選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，對(duì)陽性癥狀效果較好的奧氮平系統(tǒng)治療，予奧氮平片lOmg/0治療，根據(jù)病情變化逐漸調(diào)整藥物劑量，注意可能發(fā)生的糖脂代謝異常。3、心理治療和量表：輔助行為矯正1/日及心理治療5次/周以促進(jìn)康復(fù)。予每周5次測(cè)查簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表、護(hù)士觀察量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情。予每周1次測(cè)查藥物副作用量表以評(píng)估用藥后不良反應(yīng)。4、物理治療計(jì)劃、康復(fù)治療及是否符合

5、臨床路徑的入徑標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣壳芭d奮，行為沖動(dòng)，對(duì)治療不合作，即刻予氟哌噪醇注射液5mg肌注，并予醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束一次，防止出現(xiàn)傷人或白傷行為，告知家屬，家屬表示理解。予無抽搐電休克治療5次/周快速控制癥狀?；颊叻暇穹至寻Y臨床路徑入組標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入臨床路徑。5、預(yù)后估計(jì)：該患者以陽性癥狀為主要表現(xiàn)，家族史陰性，家庭支持系統(tǒng)良好，無軀體疾病，對(duì)預(yù)后有利；但患者慢性起病，服藥依從性差，了多種抗精神病藥物治療未能痊愈，對(duì)預(yù)后不利。綜合評(píng)估，經(jīng)本次住院系統(tǒng)治療近期臨床癥狀有望得到控制，遠(yuǎn)期療效依賴于對(duì)藥物的敏感性和充分的維持治療。6、完善相關(guān)輔助檢查，包括……等。陳某2013-09

6、-0415：05患者仍行為沖動(dòng)，對(duì)治理及護(hù)理不合作，欲外走，勸說無效，即刻予氟哌嚨醇注射液肌注，并予醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束一次，向家屬告知約束原因及目前的情況，家屬表示同意。陳某2013-09-0422：31患者興奮沖動(dòng)，對(duì)治療及護(hù)理不合作，反復(fù)勸說無效，予醫(yī)學(xué)保護(hù)性約束，予氟哌喘醇注射液5mg即刻肌注控制興奮，注意觀察病情變化，定吋松解。陳某2013-09-0511：59***副主任醫(yī)師查房記錄今日隨和副主任醫(yī)師查看患者，患者拒食，僅食用少量粥，藥物輔助下夜眠尚可，無不適主訴。病史無補(bǔ)充，精神檢查：意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物及白我定向力完整。年貌相符，勸說下入病房，更衣、查

7、體不合作?？梢黾傩约罢嫘匝哉Z性幻聽，患者稱曾在幾年前在獨(dú)處的吋候能聽見有人跟自己說話，有時(shí)是在心里出現(xiàn)，有時(shí)通過耳朵聽到的，有很多人，有男有女都是不認(rèn)識(shí)的，具體內(nèi)容記不清了，最近很長(zhǎng)一段時(shí)間沒有再出現(xiàn)過。語量適中，語速較快，語調(diào)正常，思維松散,言談欠切題，對(duì)問話不能切題回答，講話沒有主題內(nèi)容?？梢龑绫缓ν搿⒎茄y(tǒng)妄想及夸大妄想，認(rèn)為自己在病房?jī)?nèi)不安全，工作人員要傷害自己，認(rèn)為和自己一起的母親不是親生的，親生母親是高官，家住中南海家屬樓，自己也非常有本事，能保人平安健康。稱以上情況存在很長(zhǎng)--段吋I'可了，具體時(shí)間說不清楚。未引出超價(jià)觀念，強(qiáng)迫觀念