全肺切除術(shù)課件.ppt

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1、全肺切除術(shù)并發(fā)癥全肺切除術(shù)但全肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達11%～49%，死亡率高達3%～25%，是影響手術(shù)預(yù)后及患者生存質(zhì)量的最主要原因。其中右全肺切除術(shù)后死亡率是左全肺切除術(shù)后的3倍，兒童患者的發(fā)生率較成人高，達到15%。全肺切除術(shù)臨床表現(xiàn)為心肺功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、低血容量性循環(huán)障礙、膿胸及全肺切除術(shù)后綜合征（postpneumonectomysyndrome，PPS）。全肺切除術(shù)目前國內(nèi)外對全肺切除術(shù)的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)專家認為，腫瘤跨葉侵犯或轉(zhuǎn)移、肺

2、動脈干受侵、腫瘤侵犯心包、壁層胸膜廣泛受侵或膈肌種植性轉(zhuǎn)移等情況下為求完全切除腫瘤，必須行全肺切除術(shù)。全肺切除術(shù)現(xiàn)對全肺切除術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療進展進行綜述。一、心肺并發(fā)癥全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)主要有心律失常、肺部感染、ARDS以及低血容量性循環(huán)障礙等。心肺并發(fā)癥Harpole等曾報道術(shù)后嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率為12.8%（16.1%～22.1%），國內(nèi)數(shù)據(jù)與之基本一致。翁毅敏等報道其發(fā)生率為14%，主要在術(shù)后2～4d。心肺并發(fā)癥武艷的研究表明：年齡（≥65歲）、吸煙史、心律失常史、肺氣腫病史、術(shù)中心包損傷、術(shù)中出血量、第1秒用力呼氣容積（FEV1）

3、≤1.5L、術(shù)后肺不張等為術(shù)后發(fā)生心律失常的危險因素，而術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛則是保護因素。心肺并發(fā)癥另外，極化液（即葡萄糖-胰島素-鉀鹽的藥物組合）可減少心律失常的發(fā)生也已得到大家的共識。心肺并發(fā)癥肺部感染被認為是全肺切除術(shù)后死亡率最高的并發(fā)癥，主要由于其易因治療不及時或遷延不愈而引起ARDS致死。張競等回顧性分析155例行全肺切除術(shù)患者的臨床資料，其中5例死亡，2例因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭。吳魯卿等報道210例全肺切除術(shù)患者，其中9例死亡，6例因肺部感染。心肺并發(fā)癥此外，年齡≥60歲、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、長期大量吸煙史、手術(shù)時間長、機械通氣時間長等則被認為是術(shù)后肺部感染的危

4、險因素。血液循環(huán)障礙主要發(fā)生在術(shù)后2d內(nèi)。手術(shù)創(chuàng)傷大，胸腔內(nèi)滲出量多，速度快及伴有胸腔內(nèi)出血，更容易導(dǎo)致低血容量性循環(huán)障礙。心肺并發(fā)癥全肺切除術(shù)后中心靜脈壓（CVP）明顯升高，而收縮壓及舒張壓升高不明顯。因此可以認為手術(shù)主要影響患者右心功能?？赡茉驗椋孩傩g(shù)后縱隔移位到對側(cè)胸腔以及縱隔的擺動，直接導(dǎo)致氣管及支氣管受壓阻塞，影響肺換氣和通氣功能；②心臟回心血流只能經(jīng)過一側(cè)的肺血管循環(huán)，肺血管阻力增大，最終導(dǎo)致右心功能不全（RVD）。表現(xiàn)為右心室舒張末期容積增大，射血分數(shù)（EF）下降。心肺并發(fā)癥另外，高齡肺癌患者心肺功能及代償能力不同程度下降，甚至伴有心肺疾患，是其術(shù)后更易發(fā)生

5、心肺并發(fā)癥的原因。心肺并發(fā)癥Reed等的報道表明全肺切除術(shù)后48h起，右心EF值便開始下降，這與前文所述的血液循環(huán)障礙主要發(fā)生在術(shù)后第2d內(nèi)的結(jié)論不謀而合。心肺并發(fā)癥術(shù)后第一個24h補液時應(yīng)嚴(yán)格控制晶體量。Swarte等報道術(shù)后第一個12h內(nèi)補液量在1000ml以下時心肺并發(fā)癥病死率僅為2.6%，超過1000ml時病死率急劇上升至17.3%。因此對于全肺切除術(shù)后患者建議術(shù)后補液量最好限制在1000ml以下。心肺并發(fā)癥全肺切除術(shù)后患者常規(guī)接入重癥監(jiān)護病房（ICU），監(jiān)測CVP、嚴(yán)格限制術(shù)后液體攝入、適當(dāng)增加膠體成分、必要時應(yīng)用強心、利尿藥物保護患者心肺功能，預(yù)防心肺并發(fā)癥的發(fā)

6、生。甄福喜等的數(shù)據(jù)表明，多數(shù)患者經(jīng)過上述處理，術(shù)后3個月右心功能均能恢復(fù)正常。心肺并發(fā)癥國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者還是認為全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的防治重點在于圍手術(shù)期的預(yù)防與處理，術(shù)前詳細檢查心肺功能，必要時利用核素掃描來預(yù)測殘余肺功能，嚴(yán)格控制手術(shù)指征，同時提高對高危因素（如年齡＞70歲、術(shù)前存在肺動脈高壓、術(shù)中補液過快過多）的敏感性。心肺并發(fā)癥陳波等提出只有當(dāng)患者肺活量、時間肺活量和最大自主通氣量均＞60%，血氣分析PaO2＞10.6kPa；再綜合全身檢查結(jié)果才考慮行全肺切除術(shù)。另外，老年患者由于術(shù)后更易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，死亡率高，更加仔細的圍手術(shù)期處理意義重大。術(shù)前積極改善營養(yǎng)狀況

7、、充分呼吸道準(zhǔn)備、術(shù)中避免解剖損傷支氣管周圍血管等可幫助其安全度過圍手術(shù)期。二、支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺（bronchopleuralfistula，BPF）指肺泡或者各級支氣管與胸膜腔之間形成瘺管。文獻報道其發(fā)生率約為1%～4%，死亡率達到25%～71%。國內(nèi)中國醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院報道其發(fā)生率為1.4%，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院報道其發(fā)生率為1.43%，國內(nèi)外數(shù)據(jù)一致。支氣管胸膜瘺BPF多發(fā)生于術(shù)后7～14d，后期（通常認為術(shù)后90d以后）少見?？赡芘c后期殘腔內(nèi)纖維組織增生、肌肉收縮能力恢復(fù)等有關(guān)。Pop等就曾報道