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《斷指再植標(biāo)準(zhǔn)病歷模板.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、.....住院記錄某某籍貫省性別男單位無年齡27歲入院日期2015-11-1309：00婚否已婚病史采取日期2015-11-1309：00民族漢病史記錄日期2015-11-1309：00職別無供史者：本人（可靠）主訴刀砍傷后致左手疼痛、出血、活動受限2小時?，F(xiàn)病史患者于2小時前做飯時不甚被菜刀砍傷左手指，當(dāng)即疼痛劇烈，同時伴有患肢不能活動。傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給預(yù)簡單處置后，今為求進(jìn)一步治療來我院。門診以“左手環(huán)指離斷傷”收入院，入院以來精神好，未進(jìn)飲食，大便未解，小便正常。過去史平素體健，無肝炎病史、結(jié)核傳染病史，無手術(shù)及外傷史，無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史
2、生于原籍，無外地長期居住史，無疫水、疫區(qū)、毒物及放射性物質(zhì)接觸史?；橛芬鸦橛＜易迨犯改妇w健，否認(rèn)家族性遺傳、傳染病史。體格檢查體溫：36.8℃脈搏：80次/分呼吸：19次/分血壓：120/90mmHg一般情況：營養(yǎng)中等，自由體位，神清，語言流利，查體合作，步入病室。皮膚及粘膜：皮膚無黃染，彈性正常，無皮疹、水腫及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)：無腫大。.....c.....頭部：顱形正常，毛發(fā)叢生色黑。眼：眼瞼無水腫，結(jié)莫無充血，鞏膜無黃染；瞳孔等圓，對光反射良好。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形，鼻旁竇無壓痛，無異常分泌
3、物?？冢嚎诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸部：胸廓無畸形。肺：視診：呼吸運動正常，肋間隙無增寬及變窄。觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診：肺叩清音，肺肝界位于雙側(cè)鎖中線第Ⅵ肋間。聽診：無干濕羅音，無胸膜磨擦音。心：視診:：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心尖搏動位置無移位：觸診：心尖搏動正常，無細(xì)震顫。扣診：心濁音界如圖所示（cm）雙側(cè)側(cè)肋間左側(cè)1.5Ⅱ1.51.5Ⅲ1.5Ⅳ4.5Ⅴ6.5注：左鎖骨中線距前正中線5.5cm聽診：心率：80次/分，心率齊整，無病理性雜音。周圍血管征：無水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管異
4、常搏動；無奇脈、脈搏短絀及交替脈。腹部：視診：平坦，無腸形、蠕動波。觸診：肝脾未觸及.....c.....叩診：無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲。脊柱四肢：脊柱正常，無下肢水腫及下肢靜脈曲，關(guān)節(jié)正常。肛門及外生殖器：未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出?！ z驗及其它檢查：輔助檢查X線片（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）示：左手環(huán)指中節(jié)指骨以遠(yuǎn)缺失；專科情況：脊柱呈生理性彎曲，無側(cè)彎及后突畸形，腰椎活動正常。手無菌敷料包扎，打開敷料可見位于左手環(huán)指自中節(jié)指骨以遠(yuǎn)完全離斷，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)口深達(dá)骨質(zhì)，創(chuàng)口有活動出血，創(chuàng)口可見血管神經(jīng)肌腱及骨外露。創(chuàng)口周圍觸壓痛（+），左手
5、環(huán)指屈伸活動受限，環(huán)指末節(jié)皮膚感覺麻木，末節(jié)毛細(xì)血管反應(yīng)消失，皮膚顏色蒼白，余肢無明顯異常。病案小結(jié)某某，男，27歲，刀砍傷后致左手疼痛、出血、活動受限2小時?；颊哂?小時前做飯時不甚被菜刀砍傷左手指，當(dāng)即疼痛劇烈，同時伴有患肢不能活動。傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給預(yù)簡單處置后，今為求進(jìn)一步治療來我院。門診以“左手環(huán)指離斷傷”收入院，該患自發(fā)病以來生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，神清，語言流利，查體合作，步入病室，皮膚無黃染，彈性正常，無皮疹、水腫及出血點。全身皮膚黏膜無黃染及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒，雙側(cè)甲狀腺
6、無腫大，雙肺呼吸音清。心率齊整，80次/分，無病理性雜音。無水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管異常搏動；無奇脈、脈搏短絀及交替脈。腹部：平坦，無腸形、蠕動波。肝脾未觸及。檢驗及其它檢查：見報告。診斷：.....c.....1、左手刀砍傷2、左手環(huán)指離斷傷3、左手環(huán)指中節(jié)指骨骨折4、左手環(huán)指血管神經(jīng)肌腱離斷傷某某某確定診斷：1、左手刀砍傷2、左手環(huán)指離斷傷3、左手環(huán)指中節(jié)指骨骨折4、左手環(huán)指血管神經(jīng)肌腱離斷傷5、某某某.....c.....首次病程記錄2015-11-1309：00患者某某，男，27歲，系省人。以“刀砍傷后致左手疼痛、出血、活動受限2小時”為主訴，于2015-11-1
7、309：00入院。患者于2小時前做飯時不甚被菜刀砍傷左手指，當(dāng)即疼痛劇烈，同時伴有患肢不能活動。傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給預(yù)簡單處置后，今為求進(jìn)一步治療來我院。門診以“左手環(huán)指離斷傷”收入院。查體：一般情況好，心肺腹未見異常。病人步入病房，狀態(tài)一般，心率80次/分，血壓：120/90mmHg,血氧：100%，手無菌敷料包扎，打開敷料可見位于左手環(huán)指自中節(jié)指骨以遠(yuǎn)完全離斷，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)口深達(dá)骨質(zhì)，創(chuàng)口有活動出血，創(chuàng)口可見血管神經(jīng)肌腱及骨外露。創(chuàng)口周圍觸壓痛（+），左手環(huán)指屈伸活動受限，環(huán)指末節(jié)皮膚感覺麻木，末節(jié)毛細(xì)血管反應(yīng)消失，皮膚顏色蒼
