埋電極知情同意書(shū)

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1、清華大學(xué)玉泉醫(yī)院手術(shù)同意書(shū)住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：71790病人姓名年齡19性別男工作單位無(wú)術(shù)前診斷癲癇手術(shù)名稱(chēng)左額開(kāi)顱電極植入術(shù)病情摘要：癲癇病史13年，藥物控制不理想。發(fā)作頻繁，頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常。頭皮腦電圖顯示左側(cè)額、中央、前中顳區(qū)稍多棘波、尖波及不規(guī)則慢波發(fā)放，左側(cè)額、前顳區(qū)著。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1、麻醉意外。2、術(shù)中可能出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，臨時(shí)改變術(shù)式。術(shù)中顱內(nèi)壓升高，腦組織噴膨出。術(shù)中損傷腦組織重要功能區(qū)、大血管，致術(shù)后偏癱、失語(yǔ)等，甚至有生命危險(xiǎn)。3、根據(jù)術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)行電極植入。4、術(shù)后切口感染，顱內(nèi)感染，術(shù)后血腫形成，腦脊液漏、硬膜下積液等有可能

2、需要再次開(kāi)顱手術(shù)，顱骨缺損。5、術(shù)后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失：如失語(yǔ)，偏癱，視力視野障礙等。精神癥狀，性格改變。6、術(shù)后監(jiān)測(cè)期間患者不發(fā)作或發(fā)作也不能明確癲癇起源部位。7、其它意外和并發(fā)癥，如肺炎、深靜脈血栓等。科負(fù)責(zé)人：醫(yī)師：韓宏彥2009年4月30日患者意見(jiàn)：患者簽名：年月日患者家屬意見(jiàn)：患者家屬簽名:簽字人與患者的關(guān)系：年月日備注