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1、1低血容量性休克指南南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科1、概述2、病因與早期診斷3、病理生理4、組織氧輸送與氧消耗5、監(jiān)測6、治療7、復蘇終點與預后評估指標8、未控制出血的失血性休克復蘇——中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會低血容量休克復蘇指南（2007）推薦級別A至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有1項I級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有l(wèi)項Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或V級研究結(jié)果支持研究文獻的分級I大樣本、隨機研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究、結(jié)論不確定，假陽性和(或)假陰性錯誤的風險較低
2、Ⅲ非隨機，同期對照研究Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見推薦級別與研究文獻的DelPhi分級低血容量休克概述低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因。低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高
3、其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。01應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害。E級低血容量休克病因與早期診斷病因是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的顯性丟失，如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食管靜脈曲張破裂及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。顯性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。顯性容量丟失非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量血管外滲出，循環(huán)容量進入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體
4、外丟失。低血容量休克病因與早期診斷傳統(tǒng)指標新指標病史癥狀體征氧代謝與組織灌注精神狀態(tài)改變皮膚濕冷收縮壓下降或較基礎(chǔ)血壓下降或脈壓差減少尿量減少乳酸堿缺失每搏量(SV)心率增加中心靜脈壓降低心排量(CO)氧輸送(DO2)氧消耗(VO2)胃黏膜CO2張力混合靜脈血氧飽和度02傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。C級03低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測。E級低血容量休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例，可根據(jù)失血量等指標將失血分成四級。大量失
5、血可以定義為24h內(nèi)失血超過病人的估計血容量或3h內(nèi)失血量超過估計血容量的一半。失血的分級(以體重70kg為例)分級失血量(mL)失血量占心率血壓呼吸頻率尿量神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血容量％比(次／分)(次／分)(ml／h)I<750<15≤100正常14-20>30輕度焦慮Ⅱ750—150015—30>100下降>20—30>20—30中度焦慮Ⅲ>1500—2000>30—40>120下降>30-405-20萎靡Ⅳ>2000>40>140下降>40無尿昏睡低血容量休克病因與早期診斷低血容量休克病因與早期診斷腎素-血管
6、緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)組織細胞缺氧休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌注和細胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導致乳酸性酸中毒，進而造成組織細胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮兒茶酚胺類激素釋放增加并選擇性地收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管。其中動脈系統(tǒng)收縮使外周血管總阻力升高以提升血壓；毛細血管前括約肌收縮導致毛細血管內(nèi)靜水壓降低，從而促進組織間液回流；靜脈系統(tǒng)收縮使血液驅(qū)向中心循環(huán)，增加回心血量。兒茶酚胺類激素使
7、心肌收縮力加強，心率增快，心排血量增加。醛固酮分泌增加，同時刺激壓力感受器促使垂體后葉分泌抗利尿激素，從而加強腎小管對鈉和水的重吸收，減少尿液，保存體液04應(yīng)當警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧E級低血容量05低血容量休克早期復蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送C級低血容量休克監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)監(jiān)測一般臨床監(jiān)測06低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化E級07對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測E級有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測1、MAP監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓
8、(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高5—20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時，NIBP測壓難以準確反映實際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道。2、CVP和PAWP監(jiān)測CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測指標，用于監(jiān)測前負荷容量狀態(tài)和指導補液，有助于了解機體對液體復蘇的反應(yīng)性，及時調(diào)整治療方案。CVP和PAWP監(jiān)測有助于對已知或懷疑存在心功能不全的休克病人的液體
