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1、低血容量性休克概念低血容量性休克是臨床常見的危重情況,系各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)。病因和發(fā)病機制病因包括出血性和非出血性兩大類。（一）出血性病因：1、消化道出血；2、脾臟、肝臟破裂出血；3、大血管破裂出血；4、支氣管、肺大出血；5、泌尿、生殖系統(tǒng)出血；6、非各出種嚴重外傷或手術(shù)損傷大血管。（二）血性病因：1、胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉；2、皮膚丟失：燒傷；3、腎臟丟失：過度利尿；4、容量轉(zhuǎn)移至第三間隙：肝硬化引起的腹
2、水和腎病綜合征引起的嚴重水腫。當有效血容量下降時，機體產(chǎn)生一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)，以增加心排出量，阻止血容量的進一步下降，并通過血液重新分布以保證重要臟器的血供。通過高壓感受器（勁動脈竇、主動脈弓）、低壓感受器（左心房、肺靜脈）的調(diào)節(jié)，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和去甲腎上腺素分泌增加，迷走神經(jīng)抑制，使小動脈、微小動脈和后微動脈收縮，周圍血管阻力增加，血壓升高，心率加快，心肌收縮力增強，心排出量增加；1、微、小靜脈收縮促使組織回心血量增加；病因和發(fā)病機制2、由于微、小動脈對兒茶酚胺的敏感性比微、小靜脈高
3、，導致毛細血管前阻力比毛細血管后阻力更大，毛細血管靜水壓降低，促使組織間液進入血管，以擴充血容量。3、血液重新分布，皮膚、內(nèi)臟和肌肉血管收縮，血流減少，以保證腦和心等重要臟器的血供。內(nèi)分泌反應(yīng)除引起兒茶酚胺釋放增多外，尚引起醛固酮和抗利尿激素分泌增加，導致腎臟排泄水鈉減少，促使血容量恢復。腎素分泌增多則可促使血管緊張素I轉(zhuǎn)化成血管緊張素II。如原始病因不能及時去除，上述代償反應(yīng)不足以使有效血容量恢復，則交感--腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)長期處于過度興奮狀態(tài)，組織持續(xù)缺血缺氧，出現(xiàn)微循環(huán)障礙和代謝性酸中毒，引
4、起細胞損傷，并最終導致器官功能障礙。當細胞缺氧時，細胞最早發(fā)生的代謝變化為從優(yōu)先利用脂肪酸轉(zhuǎn)向優(yōu)先利用葡萄糖供能。由于缺氧，糖的無氧酵解增強，ATP生成顯著減少，乳酸生成增多，導致代謝性酸中毒。病因和發(fā)病機制由于組織灌流障礙,肝臟不能充分攝取乳酸、而肺不能及時排出CO2，加重酸中毒。ATP不足使細胞膜上的鈉泵活性下降，細胞內(nèi)鈉離子增多，細胞外鉀離子增多，引起細胞水腫和高鉀血癥。同時，細胞器包括線粒體、溶酶體也發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)改變，線粒體的損傷造成呼吸鏈損傷，氧化磷酸化障礙，能量供給進一步減少。溶酶
5、體膜的損傷引起大量溶酶體酶的釋放，造成細胞自溶。臨床表現(xiàn)低血容量休克的臨床表現(xiàn)取決于血容量丟失的程度、休克持續(xù)時間、機體的代償反應(yīng)、原發(fā)病及伴隨疾病情況等，包括休克本身的表現(xiàn)和原發(fā)病的表現(xiàn)。(一）輕度休克---血容量減少不足20%,失血量約800--1200ml。表現(xiàn)為四肢發(fā)涼、面色蒼白、血流再灌注延遲、口干、出汗、脈率加快、脈壓縮小、皮下靜脈塌陷、中心靜脈壓開始下降。大多數(shù)患者平臥位血壓仍可在低壓下線。(二）中度休克--血容量減少20--40%失血量約在1200--1700ml。表現(xiàn)四肢發(fā)冷、
6、肢端發(fā)紺、煩躁不安或淡漠、脈搏細速，收縮壓明顯下降至60--75mmHg,脈壓顯著縮小，中心靜脈壓顯著下降，尿量減少。(三）重度休克--血容量減少40%以上，失血量約1700--2000ml。表現(xiàn)面色極度蒼白、口唇及肢端明顯發(fā)紺、呼吸急促或不規(guī)則、四肢冰冷，表情極度淡漠，尿量顯著下降。收縮壓下降至60mmHg以下，中心靜脈壓極度下降或為零，心電圖可顯示心肌缺血，如病理性Q波和ST--T段壓低。診斷根據(jù)休克及原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，一般不難作出診斷。但早期和輕度休克的識別是有困難。原發(fā)病尤其是出血或液體
7、丟失現(xiàn)象的證實，對休克病因的診斷十分重要。而皮膚彈性、尿量、血壓、脈搏、中心靜脈壓、血細胞比容及電解質(zhì)的檢測和密切隨訪則可幫助判斷失血或液體不足的程度。治療包括原發(fā)病的治療和休克糾正兩方面。原發(fā)病的有效治療是休克搶救成功的基礎(chǔ)。對于出血性休克，主要根據(jù)出血原因予以治療。外出血的出血量較易估計，可采用壓迫止血、手術(shù)止血。內(nèi)出血的失血量不易估計，在內(nèi)科保守治療不能有效糾正低血壓時，盡早手術(shù)止血。早期、快速和足量的擴容是休克搶救成功的關(guān)鍵，而組織氧供的維持是休克搶救成功的重要保證。（一）擴容治療（1）
8、晶體溶液----出血性休克常有大量細胞外液的丟失，不能當靠輸血來糾正。另外，晶體溶液易得，實施簡單，故適合于早期治療。A、生理鹽水：可及時迅速擴容。當腎功能有障礙時，可出現(xiàn)鈉潴留、高氯血癥并加重酸中毒。B、平衡溶液：臨床常用乳酸林格氏液，乳酸根經(jīng)肝臟代謝后生成碳酸氫根，可有效糾正酸中毒。在肝功能障礙者慎用或禁用，以防乳酸積聚。（2）膠體溶液--膠體溶液含有高分子溶質(zhì)，不易由毛細血管滲出治療膠體溶液可提高血漿滲透壓，有利于組織間液回注入血管內(nèi)，而進一步擴容。必須注意的是休克時患者毛細血管通透性常升
