低血容量性休克復(fù)蘇.ppt

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1、低血容量性休克復(fù)蘇低血容量休克概念低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。指南要求2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)表了《低血容量性休克復(fù)蘇指南（2007）》，立足于最新循證醫(yī)學(xué)進展，推薦臨床診斷、監(jiān)測以及治療的共識性意見，以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。由于缺乏循證學(xué)依據(jù)，指南中所提及的部分早期診斷和治療推薦意見，尚缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。由此，部分臨床醫(yī)生對其認識依然比較模糊，對于臨床上容易得到的數(shù)據(jù)也缺乏敏感性，因而，

2、指南的執(zhí)行效果還有待于提高。一、早期診斷與監(jiān)測壓力指標(biāo)還是容量指標(biāo)早期診斷對于低血容量休克的復(fù)蘇十分重要。臨床上常應(yīng)用一些傳統(tǒng)的評價指標(biāo)來間接判斷容量狀態(tài)，如意識狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降[<90mmHg(1mmHg≈0.133kPa)或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg]或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL·kg―1·h―1、心率>100次/min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動脈楔壓PAWP）<8mmHg等。一、早期診斷與監(jiān)測壓力指標(biāo)還是容量指標(biāo)早期診斷對于低血容量休克的復(fù)蘇十分重

3、要。這些指標(biāo)易得，對于休克的判斷有一定的價值，但具有局限性。如壓，休克早期機體發(fā)生一系列神經(jīng)、體液代償反應(yīng)，往往使得血壓的下降變得不明顯或滯后，此時如果根據(jù)傳統(tǒng)的觀念，出現(xiàn)血壓下降才意識到休克的發(fā)生，那么往往延誤了休克的診斷。研究顯示，低血壓對于中等量和大量失血的敏感性分別為13%和33%。2006年在法國召的關(guān)于休克血流動力學(xué)監(jiān)測和治療的共識性會議明確，氧輸送和氧利用障礙為休克診斷的必條件。一、早期診斷與監(jiān)測CVP、PAWP目前依然被較多用于判斷容量狀態(tài)，“5-2法則”“、7-3法則”是補液反應(yīng)的經(jīng)典

4、參考，CVP、PAWP只能間接反映心·249·臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回流量是否充足，因此CVP、PAWP要與動脈血壓結(jié)合連續(xù)觀察，對調(diào)節(jié)輸液量和速度才有意義。一、早期診斷與監(jiān)測但應(yīng)該清楚，壓力指標(biāo)往往受心臟順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓等多種因素的影響，不能準(zhǔn)確反映容量狀態(tài)。一、早期診斷與監(jiān)測容量指標(biāo)[心排血量（CO）、每搏量（SV）、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）及每搏輸出量變異度(SVV)等]比傳統(tǒng)的壓力指標(biāo)（血壓、CVP、PAWP）更能準(zhǔn)確反應(yīng)患者容量反應(yīng)性和容量狀態(tài)[2-6]，對于指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇有積極

5、意義。研究顯示，補液后CO變化值大于10%～15%、SV變化值大于10%～20%，提示補液反應(yīng)陽性，需要繼續(xù)液體復(fù)蘇。左室功能正常的顱腦手術(shù)患者，SVV≥9.5%預(yù)測液體反應(yīng)的敏感度為79%，特異度為93%；在左室功能低下的心臟術(shù)后患者，這種相關(guān)性也存在。收縮壓變異度（SPV）、脈搏壓變異度（PPV）也被較多學(xué)者認為可以較好的反應(yīng)容量狀態(tài)。一、早期診斷與監(jiān)測因而，在條件允許時，推薦應(yīng)用PiCCO、Swan-Ganz等有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段，取得更多數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇，還能判斷心能[CO、全心射血分?jǐn)?shù)（

6、GEF）]，了解體循環(huán)阻力（SVR）和肺部滲出情況（EVLW）等，有助于進一步明確休克類型和指導(dǎo)治療。氧代謝休克的本質(zhì)是細胞缺氧。低灌注、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細胞氧代謝障礙，局部無氧代謝增加，乳酸堆積，這些變化可以發(fā)生在臨床癥狀出現(xiàn)（如心率增快、血壓下降）之前，而經(jīng)過治療干預(yù)后的臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。一、早期診斷與監(jiān)測監(jiān)測氧代謝指標(biāo)[如血乳酸>2mmol/L、堿缺失<―2mmol/L、靜脈血氧飽和度（SvO2）<60%等]有助于早期發(fā)現(xiàn)低灌注狀態(tài)，采取干預(yù)措施改善組織細胞代

7、謝，防止細胞、臟器功能進一步受損以及休克向不可逆發(fā)展。一、早期診斷與監(jiān)測休克早期，氧輸送（DO2）已經(jīng)減少，機體通過增加取率（O2ext）使組織細胞的氧供暫時維持在正常水平，因此，當(dāng)氧攝取率升高時就應(yīng)該警惕休克的發(fā)生，及早采取干預(yù)措施增加氧輸送，防止氧債發(fā)生。（一）、液體復(fù)蘇1、晶體液晶體液在血管內(nèi)維持時間短、留存量少，擴容效果沒有膠體液好。輸入晶體液后僅25％存留于血管內(nèi)，但可補充細胞外液（約占體質(zhì)量的15％）及組織間液。同位素示蹤動物實驗表明，當(dāng)血容量喪失25％時，細胞外液將減少18％～26％，以補

8、償血容量，這是機體的自我平衡調(diào)節(jié)生理機能。二、治療（一）、液體復(fù)蘇1、晶體液常用的晶體液有平衡液、林格氏液、0.9%氯化鈉溶液及5％氨基葡萄糖(GS)等，平衡液的解質(zhì)組成相當(dāng)于細胞外液，它是抗休克最好的晶體溶液。腦功能不全者不主張常規(guī)輸注GS。二、治療（一）、液體復(fù)蘇2、膠體液臨床上常用的膠體液有6％羥乙基淀粉、白蛋白、低分子右旋糖酐及明膠等。臨床醫(yī)生可能更偏好用6％羥乙基淀粉來早期擴容，合并低蛋白時則用白蛋白擴容和提高膠體滲透壓，但是目前