《低血容量性休克》PPT課件

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1、液體復(fù)蘇過程中的稀釋性凝血功能障礙南方醫(yī)院王志堅產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage,PPH)我國孕產(chǎn)婦死亡首因，發(fā)病率2%-3%。定義：胎兒娩出后，24h內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml。通過稱重法、容積法和面積法客觀而準(zhǔn)確的計算產(chǎn)后2h、24h出血量。估計失血量的方法：稱重法：失血量（ml）={胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）}/1.05（血液比重g/ml）；容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量；面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。產(chǎn)后出血

2、迅速失血>20%總血量迅速失血超過全身總血量的20%時，即出現(xiàn)休克低血容量性休克二.低血容量性休克(hypovolemicshock)定義：各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。病因：常因大出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。休克早期代償機制：總結(jié)：收縮壓的下降表明血容量丟失至少達(dá)到30％-40％，且機體處于失代償狀態(tài)；超過50％的血容量丟失可以使患者陷入瀕死狀態(tài)，如未及時搶救可致死亡。查血常規(guī)和凝血功能立即抽血查H

3、b、RBC壓積、Plt和凝血功能交叉配血和血塊收縮實驗另抽兩支試管，其中1用于交叉配血，另一支于產(chǎn)房行簡單的血塊收縮實驗以觀察及快速確定凝血機制是否健全。補充血容量查找病因，并對因止血三.低血容量性休克的處理：如何補充血容量？重要手段：大量輸注懸浮RBC，大量補充晶體液和膠體液。建立靜脈通路：輸血、輸液。休克嚴(yán)重患者：吸氧+兩路或三路輸液。（肘正中靜脈/鎖骨下靜脈/頸外靜脈穿刺，或行靜脈切開的方法，加壓輸液，迅速輸血）輸血及輸液量要根據(jù)情況，量出為入，并注意中心靜脈壓的監(jiān)測。？①0.9%Nacl/林格溶液1000ml

4、+催產(chǎn)素20-40u，VD250-500ml/h(無任何心血管癥，2L/h)；②有輸血指癥酌情輸注懸浮RBC。補充血容量具體方法：積極處理產(chǎn)后失血性休克，充分恢復(fù)患者血容量為何臨床上“越輸血越出血”的例子比比皆是呢？產(chǎn)后出血低血容量性休克稀釋性凝血功能障礙性疾?。肯♂屝阅δ苷系K又是如何發(fā)展來的呢？四.稀釋性凝血功能障礙：發(fā)病機制四.（一）發(fā)病機制——既往理論：既往理論：致命三聯(lián)征/出血惡性循環(huán)凝血功能紊亂酸中毒低體溫低體溫酸中毒凝血功能紊亂致死三聯(lián)征/出血惡性循環(huán)1.低體溫：皮膚溫度降低、色澤變化是體表灌注情況的

5、標(biāo)志。③而大量輸血一般為庫存血，且采用加壓快速輸血法，受血者體溫可降低3-4℃。④大量非血性復(fù)蘇液(如晶體液、膠體液等）是造成低體溫的主要原因。失血量>15%大量輸血低體溫的危害：低體溫(深部溫度<35℃）—→血小板功能和凝血因子活性↓—→非凝血因子缺乏性凝血障礙。低體溫—→凝血紊亂加重（最顯著的效應(yīng)是延長凝血級聯(lián)酶反應(yīng)）—→凝血障礙性出血，并伴有血小板和纖維蛋白原溶解和功能失調(diào)。國外有研究顯示：33℃低體溫：凝血因子濃度低于正常的50%，血小板表面凝血酶原的生成減少25%，血小板粘附性下降33%。2.酸中毒：①②組

6、織細(xì)胞缺氧線粒體功能↓+應(yīng)激狀態(tài)氧化磷酸化↓ATP合成↓乳酸、丙酮酸↑細(xì)胞酸中毒機體酸中毒↑能量代謝障礙氧釋放量低RBC內(nèi)2,3-DPG含量低大量輸注庫存血2.酸中毒：③④大量非血性復(fù)蘇液體酸中毒持續(xù)的低血壓和低灌注組織缺氧酸中毒酸中毒的危害：酸中毒直接降低內(nèi)、外源性凝血途徑的凝血因子活性，并限制血小板功能。值得注意的是需在PH<7.2時才能顯現(xiàn)出。3.凝血功能紊亂：凝血因子含量下降凝血因子濃度下降凝血因子活性下降凝血因子消耗：出血本身造成血小板及凝血因子（如FV,FVIII,FIX)流失；止血消耗（凝血因子趨附作用

7、使其向出血部位聚集）；→凝血因子失代償，總含量下降。凝血因子補充不足：單純大量輸注懸浮紅細(xì)胞+忽視凝血功能檢測+忽視凝血因子補充→凝血因子補充不足；血小板在輸血48h后大幅減少+臨床輸血白細(xì)胞濾網(wǎng)的應(yīng)用→補充的血小板幾乎為0。凝血因子含量下降凝血因子濃度下降失血性休克時機體代償：毛細(xì)血管前括約肌收縮+后括約肌相對開放→毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低→組織間液回流、血容量部分代償→血液稀釋→凝血因子濃度下降。醫(yī)源性凝血?。狠斞?大量非血性復(fù)蘇液（晶體液、膠體液）輸注→低體溫、酸中毒或者血液稀釋。凝血因子活性下降大量輸注庫存血：庫

8、存血RBC中凝血因子、血小板隨著儲存時間的延長不斷被破壞，大量輸注庫存血可能導(dǎo)致凝血因子活性降低；臨床上大量輸血多采用加壓輸血法，快速輸入未加溫的“冷血”，使得受血者體溫下降，低體溫導(dǎo)致血小板功能和凝血因子活性降低，且嚴(yán)重影響凝血酶活性，從而影響凝血功能；不同國家專家對大量輸血的定義國家定義奧地利(Linz)奧地利(Innsbruck)比利時加