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1、低血容量性休克低血容量性休克定義:指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。病因顯性容量丟失:循環(huán)容量丟失至體外,失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動脈瘤、宮外孕及產后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。非顯性容量丟失:非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外,主要為血管通透性增高,循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內以及其它方式的不顯性
2、體外丟失。交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑腹腔內臟、皮膚小血管收縮汗腺分泌↑中樞神經系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷心率↑心肌收縮力↑皮膚缺血出冷汗煩躁不安病理生理機制病理生理機制早期代償機制對心、腦血供的保護是以犧牲其他臟器血供為代價,持續(xù)腎臟缺血可以導致急性腎損害,胃腸道粘膜缺血可以誘發(fā)細菌、毒素移位,內毒素血癥與缺血-再灌注損傷誘發(fā)大量炎性介質釋放入血,促使休克向不可逆發(fā)展.機體的反應還涉及代謝、免疫、凝血等系統(tǒng),腎上腺皮質激素和前列腺素分泌增加與泌乳素分泌減少可以
3、造成免疫功能抑制,患者易于受到感染侵襲。缺血缺氧、再灌注損傷等病理過程導致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內凝血。組織細胞缺氧是休克的本質。休克時微循環(huán)嚴重障礙,組織低灌注和細胞缺氧,糖的有氧氧化受阻,無氧酵解增強,ATP生成顯著減少,乳酸生成顯著增多,導致乳酸性酸中毒,進而造成組織細胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷,直至發(fā)生MODS。原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞損壞器官衰竭代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機制休克Ⅲ期微循環(huán)變化一般臨
4、床監(jiān)測皮溫與色澤心率、血壓尿量精神狀態(tài)休克早期階段往往難以表現出明顯的變化這些癥狀并不是低血容量休克的特異性癥狀這些癥狀與低血容量休克的嚴重程度不一定匹配臨床特點有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測1MAP監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高5—20mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時,NIBP測壓難以準確反映實際大動脈壓力,而IBP測壓較為可靠,可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。此外,IBP還可提供動脈采血通道。2CVP和PAWP監(jiān)測CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測指標,與PAWP意義相近,用于監(jiān)測前負荷容量狀態(tài)和指導補液
5、,有助于了解機體對液體復蘇的反應性,及時調整治療方案。3CO和SV監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測CO與SV,有助于動態(tài)判斷容量復蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理原則低低高高正常5-12CmH2o低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足血容量過多容量血管收縮心功能不全或血容量不足充分補液適當補液強心、糾酸、擴血管舒張血管補液試驗氧代謝監(jiān)測1脈搏氧飽合度(Sp02)主要反映氧合狀態(tài),可在一定程度上表現組織灌注狀態(tài)。。2動脈血氣分析堿缺失與血乳酸結合是判斷休克組織灌注較好的方法。3DO2、SvO2的監(jiān)測
6、可作為評估低血容量休克早期復蘇效果的良好指標,動態(tài)監(jiān)測有較大意義。氧代謝監(jiān)測4動脈血乳酸監(jiān)測動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一,動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現。5phi和PgCO2的監(jiān)測能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害,同時能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài),對評估復蘇效果和評價胃腸道黏膜內的氧代謝情況有一定的臨床價值。實驗室監(jiān)測1血常規(guī)監(jiān)測可了解血液有無濃縮或稀釋,對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值。有研究表明,HCT在4h內下降10%提示有活動性出血。2電解質監(jiān)測與腎
7、功能監(jiān)測對了解病情變化和指導治療十分重要3凝血功能監(jiān)測對選擇適當的容量復蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)和D-二聚體。此外,還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。治療:病因治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施,對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人,應盡快進行手術或介入止血,應迅速利用包括超聲和CT手段在內的各種必要方法,檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人。治療:液體復蘇晶體液
8、如生理鹽水和等張平衡鹽溶液膠體液如白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐復蘇治療時液體的選擇復蘇液體的輸注治療:液體復蘇羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液,不同類型制劑的主要成分是不同分子質量的支鏈淀粉。輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700—1000mL。在使用安全性方面應關注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應,并且具有一定的劑量相關性。白蛋白是一種天然的血漿蛋白質,在