低血容量性休克教學教材.ppt

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1、低血容量性休克病例立即給予氣管插管、給氧,對活動性出血傷口進行包扎止血,靜脈切開快速輸血、補液，10min后患者心跳恢復，HR120次/min，血壓75/37mmHg，但意識仍不清。入院后2h40min全麻下緊急探查，發(fā)現(xiàn)右股動脈、股靜脈、股神經完全斷離，縫合損傷血管及神經，血壓維持在90/45mmHg，術中出血3000ml，輸血6000ml。入院以來一直無尿，腹部逐漸隆起，膨脹明顯，腹壁剛硬，無腸鳴音，腹壁和下肢冰冷、水腫，皮膚瘀斑、花紋，雙下肢各處都觸不到動脈搏動。經輸液、輸血、給予血管活性藥（多巴胺和阿拉明、654-2）、吸氧、糾酸治療，情況曾一度好轉，胸部以上皮膚轉暖，有吞咽動

2、作，能示意疼痛，瞳孔對光反射正常，拔出氣管內插管后能簡單含糊地回答問話，藥物維持血壓在75～105/38～75mmHg，心率105～140次/min。但腹部癥狀仍逐漸加重，腹部到下肢冰冷。后來意識再次不清，自主呼吸微弱，“死亡”的下半身范圍逐漸上升，經多名專家會診，診斷為MODS。最后呼吸、心跳停止，瞳孔散大，最終死亡。低血容量性休克病理生理改變：有效循環(huán)血容量急劇減少組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒再灌注損傷、內毒素易位多器官功能障礙（MODS）定義：是指由于循環(huán)血丟失，導致有效循環(huán)血量減少，回心血量不足，心排出量和動脈壓降低；組織器官灌注不足，細胞代謝紊亂，器官功能受損乃至功

3、能障礙甚至衰竭。低血容量性休克病因分類失血性休克：外傷、消化道大出血、動脈瘤破裂、異位妊娠破裂等燒傷性休克：大面積燒傷致血漿大量丟失創(chuàng)傷性休克：嚴重創(chuàng)傷，因疼痛和失血引起大量失液：中暑、劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻等血容量降低低血容量性休克時期臨床表現(xiàn)休克代償期面色蒼白，皮膚濕冷，出冷汗，精神興奮，心率快，脈搏細數(shù)，血壓可正常，脈壓小，尿量減少休克進展期皮膚發(fā)紺及花斑，神志淡漠甚至意識不清，血壓進行性下降，靜脈塌陷、充盈緩慢，尿量進一步減少至無尿休克失代償期進展期癥狀進一步加重，淺表靜脈嚴重塌陷致輸液困難，脈細如絲甚至測不到，血壓顯著降低甚至測不到，意識模糊、昏迷，如并發(fā)DIC出現(xiàn)貧血，皮下

4、瘀斑、點狀出血臨床表現(xiàn)診斷傳統(tǒng)診斷依據(jù)主要為病史、癥狀、體征。包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（<90mmHg或較基礎血壓下降>40mmHg）或脈壓減少（<20mmHg）、尿量＜0.5ml/（kg·h）、心率＞100次/分、中心靜脈壓（CVP）＜5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）＜8mmHg近年發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷有更重要參考價值。其中血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測和預后判斷中具有重要意義血流動力學特點：心排出量減少，前負荷減小、充盈壓降低；體循環(huán)阻力增大。（低排高阻型休克、冷休克）中心靜脈壓（CVP）與肺動脈楔壓（PAWP）中心靜脈壓（CVP）是上

5、、下腔靜脈進入右心房處的壓力。它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和心功能有重要意義。CVP可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標。正常值為3.8～9.12mmHg肺動脈楔壓（PAWP）也稱為肺毛細血管楔壓，它能反映左房充盈壓，可用作判斷左心房功能。臨床多維持在12～18mmHgCVP與PAWP意義相近，用于監(jiān)測前負荷容量狀態(tài)和指導補液，有助于了解機體對液體復蘇的反應性，及時調整治療方案。J波ST段T波診斷表-失血的分級治療病因治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施對于出血部位明確、存在活動性失血的休克患者,應盡快手術或介入止血對于出

6、血部位不明確、存在活動性失血的患者,應迅速利用包括超聲和CT在內的各種必要手段來查找病因，必要時可手術探查止血治療液體復蘇液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液（如生理鹽水和等張平衡鹽溶液）和膠體溶液（如白蛋白和人工膠體液）。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。為保證液體復蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路晶體液常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。注意大量晶體液引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降所致組織水腫；大量生理鹽水引起的高氯性代謝性酸中毒；大量乳酸格林液對血乳酸水平的影響膠體液常用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。應注意對腎功能、凝血的影響以及過敏反應輸

7、血及血制品主要包括濃縮紅細胞（Hb<70g/L）、血小板（出血傾向PLT<50*10^9/L）、新鮮冰凍血漿（補充凝血因子）、冷沉淀（糾正凝血異常）大量失血時應注意凝血因子的補充，還應注意輸血不良反應治療血管活性藥與正性肌力藥適應證：進行充分液體復蘇后仍存在低血壓或輸液還未開始的嚴重低血容量性休克患者多巴胺不同劑量對血流動力學影響不同1～3μg/(kg·min)時主要作用于腦、腎和腸系膜血管，擴張血管，使尿量增加2～10μg/(kg·min)時