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1、低血容量性休克的救治1產(chǎn)科出血是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，死亡的產(chǎn)婦中有一半人死于低血容量性休克。其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常。2大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。產(chǎn)科臨床工作者對出血量估計(jì)常不足，目測只有真正出血量的50%—70%，給救治帶來困難。因而正確評估出血量對搶救治療十分重要。可用休克指數(shù)估計(jì)出血量。3休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%—30%，失血達(dá)1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%的血
2、容量，失血約1800—2000ml。4一．休克的臨床表現(xiàn)與診斷 注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。5（一）休克早期（微循環(huán)收縮期） 失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。6（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期） 意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常<60—80mmHg，每小時(shí)尿量少于20ml。7（三）休克晚期（
3、頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時(shí)見花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。8脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。9二．休克患者的監(jiān)測 （一）意識(shí)和表情 反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。10血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、意識(shí)模糊、昏迷。11（二）
4、脈搏與血壓 約10—30分鐘監(jiān)測一次 休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng)，脈搏明顯加快，脈壓減小。血壓一旦下降，提示休克已進(jìn)入中期。12（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。 呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。13（四）外周循環(huán)灌注情況 輕度休克時(shí)，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部提示休克嚴(yán)重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。14（五）尿量 尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)
5、。根據(jù)尿量可間接估計(jì)休克的程度； 若每小時(shí)尿量<0.5me/kg提示腎血流不足。尿量極少或無尿，提示休克已陷于晚期。15（六）中心靜脈壓測定（CVP）是一簡單可靠、監(jiān)測血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療，避免過量或不足。16（六）中心靜脈壓測定（CVP）正常值6—12cmH2O<6cmH2O提示血容量不足，可快速擴(kuò)容。>15cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。17（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP）測此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分
6、支遠(yuǎn)端，導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時(shí)所測壓力為PCWP。18（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP）它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標(biāo)。正常值8—12mmHg <8mmHg提示血容量不足≥20mmHg提示心功能不全≥30mmHg常出現(xiàn)肺水腫19（八）動(dòng)脈血血?dú)夥治?能測定血?dú)馑釅A指標(biāo)，血漿中各種離子，以便及時(shí)糾正酸中毒及維護(hù)離子平衡。20（八）動(dòng)脈血血?dú)夥治鐾ǔ８鶕?jù)PH、PaCO2HCO3及BD（堿缺失）等指標(biāo)判斷有無酸堿失衡及其性質(zhì)，指導(dǎo)糾酸。根據(jù)血氧飽和度PaO2判斷肺通氣功能，有無呼吸衰竭，指導(dǎo)供氧。21(九）凝血功能測定 血小板，凝血酶
7、元時(shí)間、纖維旦白元定量，3P試驗(yàn)，凝血酶凝結(jié)時(shí)間，試管法凝血時(shí)間，末梢紅細(xì)胞形態(tài)等七項(xiàng)檢測，其中有任何四項(xiàng)異常則可確定DIC。22（十）紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積動(dòng)態(tài)監(jiān)測判斷有無血液濃縮及其動(dòng)向。23（十一）轉(zhuǎn)氨酶（ALT）乳酸脫氨酶及血清鉀若測定數(shù)值顯著升高，說明內(nèi)臟細(xì)胞壞死，一度升高后又下降，說明細(xì)胞缺氧和壞死已經(jīng)改善。24（十二）血清乳酸測定 長時(shí)間嚴(yán)重休克必然因無氧代謝而有乳酸蓄積，利用血清乳酸濃度可作為判定休克的依據(jù)，休克發(fā)生后的乳酸水平與休克病死率有相關(guān)性。25（十二）血清乳酸測定（十二）血清乳酸測定 正常值0.4—1.8mmol/
8、L 2mmol/L時(shí)病死率為15% 5mmol/L以上病死率為75% 10mmol/L以上則病死率達(dá)95%26三．低血容量性休克的急救
