優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的幾點建議.doc

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1、優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的幾點建議優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的幾點建議摘要病歷檔案一般簡稱為病案，記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過及其結(jié)果等，是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體，屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重耍部分。關(guān)鍵詞醫(yī)院病歷檔案檔案管理建議中圖分類號：R197.3文獻標(biāo)識碼：A病歷檔案一般簡稱為病案，記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過及其結(jié)果等，是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體，屬醫(yī)藥一衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價值日益凸顯，它不僅可為醫(yī)院科學(xué)、教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù)，也

2、成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重耍原始證據(jù)。因此，優(yōu)化病歷檔案管理對促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和服務(wù)社會各方而具有重要意義。1轉(zhuǎn)變觀念提高認識，強化病案管理制度建設(shè)病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，我國規(guī)定病歷檔案管理人員配置標(biāo)準(zhǔn)是三級以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員，每增加50張床位就需耍增加1名人員。但由于病歷檔案工作經(jīng)濟效益不明顯，在實際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理，未引起足夠的重視，1000張編制床位的三級醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人，編制不足，人員短缺，嚴(yán)

3、重制約了病歷檔案工作的開展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層耍充分認識到病歷檔案管理工作的重耍性，將其納入醫(yī)院管理的議程，放在醫(yī)院管理的重耍位置。成立由主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭,醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組，以提高病案管理的整體水平。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實際，明確病歷檔案人員的崗位職責(zé)，對病歷檔案的收集、整理、借閱、復(fù)制利用等制度進行修訂和完善，使各項制度更具有可操作性和可執(zhí)行性，促使病歷檔案管理工作步入規(guī)范化、制度化的軌道。2規(guī)范病歷書寫行為，強化病歷檔案內(nèi)涵建設(shè)醫(yī)護人員的醫(yī)療記錄是

4、病案的核心，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀真實反映病情演變經(jīng)過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程，反映醫(yī)務(wù)人員良好的臨床思維。但在實際工作中，由于部分醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不端正，工作責(zé)任心不強，病歷存在詢問病情不詳細、體格檢查不全面、書寫病歷不及吋、內(nèi)容書寫不完整、術(shù)語使用不規(guī)范、字跡潦草不清晰等問題。要經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質(zhì)量教育，健全醫(yī)院質(zhì)控科科室三級病歷質(zhì)量控制體制，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用，把病歷質(zhì)量與科室和個人的績效考核掛鉤，加強質(zhì)量監(jiān)控。同時，醫(yī)務(wù)人員要強化三種意識來加強病案的內(nèi)涵建設(shè)：(1)強化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識，明確注重病案質(zhì)量不僅是對患者和醫(yī)院負責(zé)，也是對自己負責(zé)

5、，倡導(dǎo)用誠信、科學(xué)、嚴(yán)謹?shù)膽B(tài)度對待病歷書寫,做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，病程記錄及時，合理檢查，合理用藥，診斷明確。(2)強化法律意識，病歷檔案是具有法律效力的文書，要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生，保證病案的真實、完整、系統(tǒng)，保護醫(yī)患雙方利益，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。(3)樹立標(biāo)準(zhǔn)化意識，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》、《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》的要求，把握書寫要點，提高病歷書寫質(zhì)量，促進病案內(nèi)涵建設(shè)，確保醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。3重視人員培養(yǎng)教育，強化隊伍綜

6、合素質(zhì)建設(shè)病案管理人員的素質(zhì)直接關(guān)系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理，而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和計算機應(yīng)用技術(shù)等相關(guān)知識的一項復(fù)雜性工作。目前，絕大部分醫(yī)院的病案管理人員編制不足，專業(yè)化水平不高，只能做棊本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作，沒有精力進行檔案編研、信息開發(fā)與利用。而且病案管理隊伍梯隊不合理，年齡偏大難以適應(yīng)信息化建設(shè)步伐。為了提高病案管理水平，要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃中，增加人員編制，使病案管理人員有足夠的時間和精力，既能應(yīng)對病案的收、編、管等FI?；A(chǔ)工作，乂可以對病案信息進行科學(xué)

7、、系統(tǒng)的開發(fā)利用，改變“重藏輕用”的現(xiàn)象，使病案的價值得到充分的體現(xiàn)。要著眼隊伍建設(shè)，改善醫(yī)院病案管理人才結(jié)構(gòu)，加強對現(xiàn)有人員的培養(yǎng)，以專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式，鼓勵在職病案管理人員進行專業(yè)深造，外出培訓(xùn)進修學(xué)習(xí)，不斷拓寬知識面，及時更新專業(yè)知識，熟練掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)。同時,還要加強病案管理人員的醫(yī)徳醫(yī)風(fēng)教育，不斷提高思想認識和職業(yè)素養(yǎng)，有效預(yù)防和堅決抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。4加大投入搭建平臺，強化病案管理硬件建設(shè)加大資金投入，引進現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備，是提高病案管理工作效率，實現(xiàn)病案管理科學(xué)化的必備條件。目前，紙質(zhì)病案仍然是主體，雖然已將病歷的首頁輸

8、入電腦保存，但原始實體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變