nccn小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2011

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1、《NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》2011更新要點(diǎn)解讀作者：吉林省腫瘤醫(yī)院???程穎????小細(xì)胞肺癌（SCLC）的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，其發(fā)生的主要因素與吸煙相關(guān)。小細(xì)胞肺癌的高侵襲性、高復(fù)發(fā)性及生長迅速的生物學(xué)特點(diǎn)，使得人們對(duì)于這種初治敏感而復(fù)治困難腫瘤的處理感到棘手。近幾十年來，雖然腫瘤發(fā)生的分子機(jī)制得到一定的揭示，靶向藥物也“異軍突起”，但小細(xì)胞肺癌的研究仍然步履維艱，其發(fā)生的分子機(jī)制及特異治療靶點(diǎn)尚有待探討。??2011年《NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》在更新中，更加強(qiáng)調(diào)了小細(xì)胞肺癌診斷及

2、治療的規(guī)范化及治療細(xì)節(jié)的加強(qiáng)，主要更新點(diǎn)如下。更新1：胸部/肝臟/腎上腺CT推薦部分，增加了“只要條件允許即行靜脈增強(qiáng)CT檢查；在既往局限性和廣泛性分期的基礎(chǔ)上增加了TNM分期”。增強(qiáng)CT檢查的價(jià)值基于小細(xì)胞肺癌生長迅速的生物學(xué)特點(diǎn)，其在早期即容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞肺癌容易轉(zhuǎn)移的部位主要包括肝臟、腦、腎上腺和骨等，所以增強(qiáng)掃描檢查在明確縱隔/肺門的腫塊或淋巴結(jié)腫大、支氣管有無狹窄或阻塞、肝臟和腎上腺早期轉(zhuǎn)移病灶等方面具有優(yōu)勢(shì)。??完善的分期檢查小細(xì)胞肺癌的治療也應(yīng)秉承分期治療的原則，在治療前須進(jìn)行明確分期

3、以指導(dǎo)其治療策略的制定。?小細(xì)胞肺癌完善的分期檢查包括病史，體格檢查，胸部、肝臟和腎上腺CT掃描，頭部磁共振成像（MRI，首選）或CT掃描，骨掃描[如果已接受正電子發(fā)射體層攝影（PET）檢查可不做]，胸片（可不做）。頭部MRI較CT在確定腦轉(zhuǎn)移方面更為敏感，對(duì)這類患者優(yōu)先推薦行頭部MRI。外周血涂片異常者可接受單（雙）側(cè)骨髓穿刺檢查或活檢。PET-CT可以考慮用于基線評(píng)估以提高分期的精確度，但不適用于檢測(cè)腦轉(zhuǎn)移。胸腔穿刺術(shù)的應(yīng)用NCCN指南中要求，若胸腔積液量足夠大、胸片能夠發(fā)現(xiàn)，建議進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)。若積液

4、量少無法在影像學(xué)引導(dǎo)下抽樣時(shí)，或者滿足以下三種情況時(shí)分期可忽略：3次胸水細(xì)胞學(xué)檢查癌細(xì)胞陰性；胸水不呈血性且非滲出液；臨床判斷胸水與腫瘤無直接相關(guān)性；如胸腔穿刺檢查未見惡性細(xì)胞，則可考慮行胸腔鏡檢查以進(jìn)一步證實(shí)是否存在胸膜累及以完善分期。TNM分期的加入在更新后的《NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》中，TNM分期系統(tǒng)被更新為第7版分期系統(tǒng)（2011.V1)。2009年國際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）制定了第7版國際抗癌聯(lián)盟（UICC）肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，并推薦小細(xì)胞肺癌應(yīng)該加用TNM分期。?基于小細(xì)胞肺癌治療的

5、歷史，放療在局限期小細(xì)胞肺癌的治療中占有重要的地位，臨床上更常用美國退伍軍人管理局肺癌研究組（VALG）分期系統(tǒng)。而TNM分期一方面更適用于手術(shù)治療患者的分期，另外由于放療技術(shù)的改進(jìn)，也適用于對(duì)局限期患者行精準(zhǔn)N分期來確定放射野。根據(jù)兩種分期的定義，局限期小細(xì)胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T3～4期，廣泛期小細(xì)胞肺癌等同于T任何N任何M1a/b期，包括多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T3～4期。考慮到TNM分期對(duì)小細(xì)胞肺癌預(yù)后判定的關(guān)聯(lián)性，IASLC的小細(xì)胞肺癌分期委員會(huì)建議將TNM分期應(yīng)用于小細(xì)胞肺癌，尤其

6、是進(jìn)行小細(xì)胞肺癌臨床試驗(yàn)的患者，并將進(jìn)一步在分期研究中驗(yàn)證N分期與治療及預(yù)后的關(guān)系。肺組織切除示意圖?更新2：將既往“縱隔鏡/手術(shù)/外科/超聲內(nèi)鏡縱隔分期”更改為“病理縱隔分期”?，縱隔分期的方式包括縱隔鏡、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下的病理活檢和電視輔助胸腔鏡檢查?？v隔分期的判定縱隔分期可通過常規(guī)縱隔鏡檢查、縱隔切開術(shù)或侵入性技術(shù)，例如經(jīng)食道超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（EUS-FNA）,支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）或胸腔鏡檢查術(shù)（VATS）來確定。縱隔鏡縱隔鏡在肺癌治療前病理分期中，其敏感

7、性和特異性可分別達(dá)到90%以上和100%，假陰性約5%～30%，手術(shù)并發(fā)癥通常不超過2.5%，包括氣胸、喉返神經(jīng)損傷、大出血、氣管食管損傷等。但縱隔鏡檢查術(shù)不能到達(dá)后縱隔和下縱隔，如發(fā)現(xiàn)這些部位的腫大淋巴結(jié)可考慮進(jìn)行胸腔鏡檢查術(shù)或經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡淋巴結(jié)穿刺活檢。PET檢查PET掃描可增加小細(xì)胞肺癌患者分期的準(zhǔn)確性，通過PET掃描，大約15%的患者從局限期分期被改為廣泛期，而僅有大約5%的患者從廣泛期被降期到局限期，對(duì)PET顯示臨床分期為T1-2N0期而須接受手術(shù)治療的患者仍需要進(jìn)行病理縱隔分期。注意點(diǎn)近年來，

8、手術(shù)治療備受關(guān)注，但其受益人群有限，術(shù)前分期評(píng)估尤其是明確縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)對(duì)小細(xì)胞肺癌治療方式的選擇及預(yù)后影響較大，基于小細(xì)胞肺癌易早期浸潤的生物學(xué)特點(diǎn)，術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的分期是必要的。對(duì)術(shù)后即使分期為Ⅰ期的患者，也推薦給予輔助化療及預(yù)防性腦照射，這與非小細(xì)胞肺癌術(shù)后治療的理念不同，需要引起我們的重視。2011-08-1617:29回復(fù)朱以諾3樓更新3：在廣泛期患者的一線方案中，刪除“環(huán)磷酰胺/多柔比星/長春新堿（CA