《腦梗護(hù)理查房》PPT課件.ppt

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1、腦梗塞患者護(hù)理查房黃瓊病史匯報(bào)潘龍娥，女，70歲，2012年7月12日10時(shí)入院主訴“右側(cè)肢體乏力10余天”。門診診斷：“腦梗塞”現(xiàn)病史：患者10余天前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)伴頭暈頭痛，神志清楚，無言語不利，于7月12日收入我科。既往史：1999年因?qū)m頸癌行放化療。病史匯報(bào)體檢：T36.7℃，P75次/分，R18次/分，BP132/64mmHg神經(jīng)系統(tǒng):神志清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射靈敏,右側(cè)上下肢肌力四級,左側(cè)肌力正常,雙側(cè)腱反射對稱存在,雙側(cè)巴氏、布氏征陰性。全身皮膚完整。病史匯報(bào)頭顱CT顯示左側(cè)放射冠區(qū)梗

2、塞。血尿常規(guī)、凝血功能正常。心電圖：竇性心律，ST-T段改變。病史匯報(bào)主要治療抗凝：低分子肝素鈉、拜阿司匹林?jǐn)U管：血塞通營養(yǎng)腦細(xì)胞：胞二磷膽堿、腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉氧療康復(fù)治療目前病情1、頭痛緩解2、神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏3、生命體征正常4、右側(cè)肢體乏力明顯好轉(zhuǎn)5、未出現(xiàn)消化道出血、皮膚瘀斑、牙齦出血等并發(fā)癥。病史匯報(bào)腦梗塞腦梗塞：是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。主要有腦梗塞、腦栓塞及腔隙性腦

3、梗死三類。腦梗塞病因有：1．動(dòng)脈硬化癥　在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。2．動(dòng)脈炎　腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3．高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機(jī)械壓迫治療：（一）溶栓治療：即發(fā)病后3～6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行?？伸o脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓，動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑（t－PA）。（二）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通

4、肝素更安全。（三）中成藥活血化瘀治療（四）抗血小板凝集治療（五）腦保護(hù)劑：（六）康復(fù)治療：一般在發(fā)病后3～7天便天始進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療。腦梗塞護(hù)理診斷頭痛：與腦梗塞后繼發(fā)性腦水腫壓迫腦神經(jīng)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起有關(guān)自理能力下降：與右側(cè)肢體乏力有關(guān)恐懼/焦慮：與對疾病不了解，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。便秘：與長期臥床有關(guān)有壓瘡的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)有跌倒的危險(xiǎn)：與右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：消化道出血頭痛預(yù)期目標(biāo)：頭痛消失，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。1、密切觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況。2、取舒適臥位，保持病房安靜。3、遵

5、醫(yī)囑使用脫水劑及擴(kuò)管藥，觀察藥物的作用及副作用。4、氧療：持續(xù)低流量氧氣吸入。5、如出現(xiàn)嘔吐癥狀，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生足下垂、肌萎縮1、患肢保持功能位患側(cè)臥位:上肢外展、下肢彎曲，不超過1小時(shí)。健側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)墊軟枕，不超過2小時(shí)。平臥位：上肢上抬，，髖關(guān)節(jié)、足外、足底墊軟枕，防足下垂，不超過1.5小時(shí)。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的被動(dòng)功能鍛煉。護(hù)理措施護(hù)理措施自理能力下降預(yù)期目標(biāo):病人逐漸恢復(fù)自理能力1、建立基礎(chǔ)護(hù)理評估執(zhí)行單，每班按要求完成各項(xiàng)目。2、護(hù)士勤巡視病房，協(xié)助生活護(hù)理，及時(shí)滿足病人所需。

6、恐懼/焦慮預(yù)期目標(biāo)：病人無不良情緒，保持積極樂觀的心態(tài)。1、疾病知識宣教。2、講解成功的病歷增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。3、保持樂觀情緒有助于疾病康復(fù)。護(hù)理措施便秘預(yù)期目標(biāo)：飲食正常無便秘發(fā)生。1、指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素飲食，可多食香蕉、梨蜂蜜等。2、順時(shí)針按摩下腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。護(hù)理措施有圧瘡的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：病人皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。行圧瘡風(fēng)險(xiǎn)評分18分，提示輕度風(fēng)險(xiǎn)，采取以下措施：1、保持床單元干燥整潔。2、勤更換體位，按摩受壓關(guān)節(jié)部位。3、每天用溫水擦拭，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。護(hù)理措施有跌倒的危險(xiǎn)

7、預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生跌倒行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分20分，提示輕度風(fēng)險(xiǎn)采取以下措施：穿防滑鞋，協(xié)助入廁，協(xié)助進(jìn)行肢體功能鍛煉。潛在并發(fā)癥：消化道出血嚴(yán)密觀察病情變化、血壓、大便的形狀。討論1、該病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝劑中應(yīng)如何觀察及注意事項(xiàng)？2、腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉？3、肌力分幾級？討論1、該病人使用了拜阿斯匹林，在使用抗凝劑中應(yīng)如何觀察及注意事項(xiàng)。觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況；觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑點(diǎn)；觀察是否有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性

8、水腫、過敏性休克或哮喘。長期服用定期查腎功能；年老體弱老年病，盡量避免使用。2、腦梗塞患者在急性期肢體功能鍛急性期：預(yù)防關(guān)節(jié)彎縮，變形